PENATALAKSANAAN ENDOMETRIOSIS

PENDAHULUAN

Endometriosis merupakan salah satu kelainan ginekologi Awalnya berkembang saat mencapai menars, berlajut ke masa remaja hingga usia reproduksi dan masih dapat ditemukan pada usia pascamenopause. Penyebab dan patogenesisnya belum diketahui secara pasti, Namun, para ahli sepakat, bahwa pertumbuhan endometriosis sangat dipengaruhi oleh hormon steroid, terutama estrogen.

 Sering

menyebabkan nyeri haid / pelvik yg menahun, serta menurunkan fungsi fertilitas Melihat dampak yang sangat bermakna bagi mutu kehidupan wanita, maka perlu diagnosis dan penanganan sedini mungkin

DEFINISI
Endometriosis

diartikan sebagai adanya jaringan (sel-sel kelenjar dan stroma) abnormal mirip-endometrium yang tumbuh diluar kavum uteri, yang memicu reaksi peradangan menahun Endometriosis pertamakali ditemukan oleh Von Rokitansky pada tahun 1860.

EPIDEMIOLOGI
sering

terjadi pada usia reproduksi telah dilaporkan terjadi pada usia remaja dan pada wanita postmenopouse dapat ditemukan pada semua suku dan grup sosial diperkirakan terjadi pada 6-10% wanita usia reproduktif, pada 50-60% wanita dan remaja dengan nyeri pelvik, dan pada lebih dari 50 % wanita infertil

ETIOLOGI-PATOFISIOLOGI
Belum

diketahui secara pasti Banyak teori yang ikut berperan :

Teori Regurgitasi dan Implantasi Haid Teori Metaplasia Coelomic Teori genetik Teori penyebaran limfatik dan vaskuler Teori Imunologis Teori Induksi Faktor lingkungan

TEORI REGURGITASI DAN IMPLANTASI HAID

DIkemukakan

1927 endometriosis disebabkan oleh darah haid dan jaringan endometrium yang mengalir ke rongga peritonium melalui tuba falopii dan kemudian berimplantasi di permukaan peritoneum dan organ pelvis. Namun teori ini tidak dapat menerangkan kejadian endometriosis di luar pelvis

oleh Sampson pada tahun

TEORI METAPLASIA COELOMIC

Meyer

(1919) : endometriosis berkembang dari membran coelom melalui proses metaplasia. Epitel coelom merupakan sel epitel sepanjang saluran muller dan juga berdiferensiasi di epitel peritoneum serta pada permukaan ovarium. Teori ini dapat menerangkan terjadinya endometriosis pada wanita tanpa uterus

TEORI GENETIK
Keluarga

tertentu memiliki faktor tertentu yang menyebabkan kepekaan yang tinggi terhadap endometriosis. Kemungkinan menderita endometriosis meningkat, bila ibu atau saudara perempuan menderita endometriosis. Secara gravis, wanita Asia lebih banyak menderita endometriosis dibanding wanita negro

TEORI PENYEBARAN LIMFATIK DAN VASKULER

Halban (1924) : Sel endometrium yang viable dapat masuk ke dalam pembuluh darah dan kelenjar limfe dan embolisasi pada daerah ektopik. Javert (1949) mendukung teori ini dengan menemukan endometriosis pada kelenjar limfe. Ini menjelaskan bagaimana endometriosis terdapat di bagian tubuh lain, seperti paruparu, otak, kulit dan mata

TEORI IMUNOLOGIS

Dmowski dkk (1987) : penurunan imunitas seluler pada jaringan endometrium wanita yang menderita endometriosis. Pada cairan peritoneum wanita dengan endometriosis ditemukan aktivitas makrofag yang meningkat, penurunan aktivitas natural killer cells, dan penurunan aktivitas sel-sel limfosit. Makrofag akan mengaktifkan jaringan endometriosis dan penurunan sistem imunologis tubuh akan menyebabkan jaringan endometriosis terus tumbuh tanpa hambatan

TEORI INDUKSI

Kelanjutan teori metaplasia coelomik. Faktor biologik dan hormonal dpt memicu perubahan sel-sel yg tdk berdiferensiasi mjd sel-sel endometrium yg berdiferansiasi dan memiliki kemampuan berimplatasi. Bontis (1997) : endometriosis berasal dari faktor eksogen atau dihasilkan oleh jaringan endometrium sendiri. Pada percobaan secara in vitro, Matsura (1999) memperlihatkan kemampuan epitel permukaan ovarium untuk bertransformasi menjadi lesi endometriosis melalui respon terhadap estrogen

FAKTOR LINGKUNGAN

Toksin berperanan dalam pertumbuhan endometriosis. Golongan dioxin : 2,3,7,8-tetrachlorodibenzop-dioxin (TCDD) meningkatkan kadar interleukin, pengaktifan enzim cyth1chrome P-450 seperti aromatase, dan perubahan remodeling jaringan. TCDD + estrogen merangsang pembentukan endometriosis, TCDD menghambat progesteron yang dapat menghambat pertumbuhan endometriosis

 Studi

: menyatakan bahwa prevalensi endometriosis meningkat pada wanita dengan kadar dioxin yang tinggi pada ASI. sebagian studi menyatakan tingginya kadar serum dioxin pada wanita infertil dengan endometriosis. hasil meta analisis menyimpulkan bahwa tidak cukup bukti bahwa endometriosis disebabkan oleh terpajan dioxin

LESI ENDOMETRIOSIS

Tergantung pada lokasi dan kedalaman letaknya Dahulu : lesi berbentuk murbai kecil yang berwarna gelap, biru-hitam. Penampakannya tergantung pada pasokan darah, jumlah perdarahan dan fibrosis Terdapat korelasi antara, warna, usia, dan tipe dari implant endometriosis

< 25 tahun : > non pigmentasi lesi > 30 tahun : > pigmentasi lesi dan endometriosis berat

GAMBARAN LESI
Tipe lesi klasik Berupa nodul-nodul yang ditandai dengan berbagai derajat fibrosis dan pigmentasi. Warnanya berbeda-beda, mulai dari putih sampai coklat atau hitam. Secara histologi lesi tersebut mengandung 50 % komponen kelenjar.

Tipe implan vesikuler Lesi kecil (<5 mm) Berada sendiri-sendiri atau berkelompok. Kaya akan vaskularisasi dan terlihat berwarna merah

Implan berbentuk tonjolan (papil) atau bintil. Lesi yang menonjol dengan diameter <5mm Berada sendiri-sendiri atau berkelompok. Berwarna keputihan atau kuning. Secara histologi dijumpai komponen kelenjar kistik dan komponen stroma Lesi hemoragik Banyak mengandung pembuluh darah, dan merupakan lesi yang paling aktif dari semua lesi yang ada.

Lesi noduler Berbentuk papul Tidak memiliki permukaan epitelial Hanya selama haid saja terjadi proliferasi dan vasodilatasi. Tidak sampai terjadi perdarahan dalam lesi tersebut Implan yang telah sembuh Mengandung sedikit kelenjar kistik, tidak memiliki stroma Dikelilingi oleh nodul fibrotik dan daerah seperti parut.

Infiltrating lesions Histologi : campuran stroma dan kelenjar. Penetrasi ke dalam peritoneum bervariasi : 2-3 mm sampai 5-10 mm. Indentifikasi secara laparoskopi

Dilakukan saat kadar estrogen dalam darah cukup tinggi, yaitu menjelang ovulasi, atau saat haid. Semprotkan cairan biru metilen bintik biru

lebih

sering ditemukan pada usia muda.

DIAGNOSIS
Berapa gejala : tidak ada satupun yang bersifat patognomonik Anamnesis Keluhan : nyeri haid, Infertilitas, dispareunia atau dengan keluhan nyeri kronik pada daerah pelvis. Namun banyak juga penderita endometriosis yang tidak bergejala

Pemeriksaan Fisik Pada masa awal haid, (paling besar dan paling nyeri) Inspekulo : tidak ditemukan kelainan Umumnya, tanda-tanda fisik positif ditemukan pada pemeriksaan bimanual dan rektovaginal terhadap susunan pelvik tanda-tanda fisik bersifat tidak khas dan tidak satupun bersifat diagnostik

Laparoskopi Gold standard untuk diagnosis pasti endometriosis. Walaupun idealnya diagnosis endometriosis ditegakkan dari pemeriksaan patologi anatomi

PEMERIKSAAN LAIN
Ultrasonografi

(USG) Tidak memadai untuk lesi superfisial peritoneum Untuk membedakan antara kista ovarium dengan endometriomadengan adanya fluid level atau focus-fokus hiperechoik di sekitar ujung kista Serum Immuno assays : CA-125 Kekhasan dan kepekaan rendah untuk diagnostic digunakan sebagai marka untuk memantau respon terapi

CT scan : jarang digunakan, karena biaya yang tinggi dan penampakan lesi yang sangat beragam MRI : mendiagnosis lesi-lesi dalam maupun endometriosis ekstra peritoneal Aromatase Pemeriksaan enzim aromatase dari sediaan biopsy bermanfaat untuk diagnostic dg kepekaan hampir 100%.

 Uji

Fungsional dengan analog GnRH Pemberian analog GnRH sekali saja pada saat haid dinilai apakah keluhan menghilang atau tidak. Bila keluhan menghilang endometriosis (70-80%)

KLASIFIKASI
menurut American Society for Reproductive Medicine/ASRM, skoring berdasarkan ukuran kedalaman, lokasi dan perlengketan Stadium I (minimal) : 1 5

Implantasi terbatas dan tidak ada perlengketan

Stadium

II (ringan) : 6 15

Implantasi superfisial berkelompok dengan luas kurang dari 5 cm, tersebar pada ovarium dan peritoneum. Tidak ada perlengketan yang nyata.

 Stadium

III (sedang) : 16 40 Implantasi superfisial dan dalam yang multipel. Terdapat perlengketan peritubal dan periovarium Stadium IV (berat) : > 40 Implantasi superfisial dan dalam yang multipel, terdapat endometrioma ovarium yang besar. Terdapat perlengketan yang yang hebat.

PENGOBATAN
Belum

ada cara pengobatan endometriosis yang memuaskan. Memerlukan biaya yang mahal Tidak pernah dapat meyembuhkan endometriosis secara total Pengobatan : berupa medikamentosa, pembedahan dan kombinasi keduanya

PEMBEDAHAN

Pembedahan konservatif

Lesi endometriosis dibuang sebanyak mungkin Organ genitalia dipertahankan sehingga fungsi reproduksi dapat dipertahankan. Dapat dilakukan secara pembedahan terbuka atau pun secara laparoskopi histerektomi total abdominal dengan salpingoooforektomi bilateral, eksisi lesi-lesi superfisial peritoneum atau endometrioma, dan adesiolisis. Dilakukan pada usia > 40th, tidak menginginkan anak, lesi yang luas dengan banyak gejala

Pembedahan definitif dan radikal

 Laparoskopi

Operatif

Dengan Eksisi lesi endometriosis menggunakan laser (CO2) disebut vaporisasi Dengan menggunakan elektroda bipolar (koagulasi).

KOMBINASI PEMBEDAHAN DENGAN MEDIKAMENTOSA

Pemberian

hormon sebelum dan sesudah tindakan pembedahan Pemberian pra bedah bertujuan untuk :
Pengurangan ukuran lesi endometriosis Mengurangi proses inflamasi Mengurangi vaskularisasi pada ovarium Sehingga kista tidak mudah pecah, mudah dikelupas, meminimalkan kerusakan jar.ovarium dan perdarahan berkurang

 Pemberian

pasca bedah bertujuan untuk : Mencegah residif pada mikro lesi Mengurangi perlengketan

MEDIKAMENTOSA

Analog GnRH (analog/antagonis) Paling efektif Sangat menekan produksi estrogen, = estrogen wanita menopause Angka residif rendah bila dikombinasikan dengan pembedahan Medroksiprogesteron asetat Menghilangkan keluhan dismenore menekan sekresi gonadotropin dan menyebabkan desidualisasi pada lesi endometriosis Selain itu, MPA menghambat metalloproteinase yang sangat berperan pada pertumbuhan endometriosis Dosis : 30-100mg/hari, selama 6 bulan

 Danazol Progestogen

sintetik pertama yang digunakan pada endometriosis Menekan aktifitas fagositosis dari makrofag IL-1 menurun nyeri berkurang mengurangi sintesis serum hormon binding globulin (SHBG) peningkatan kadar serum testosteron bebas lesi atropi Dosis : 400mg/hari, dimulai hari pertama haid, maksimal 800mg/hari, selama 6 bulan Efek samping : hrisutisme, akne, obesitas, payudara mengecil, gangguan libido, gangguan metabolisme lipid.

Gestrinon Etilnorgestrienon (RU-2323) merupakan progestogen turunan testosteron mirip dengan danazol Menurunkan kadar estradiol serum sebesar 50%, Dosis : 2,5mg, 2 kali seminggu, selama 6 bulan Mefipriston (RU 468) Jenis steroid yang memiliki sifat antiprogesteron, antiglukokortikoid dan antiestrogen Daya ikat reseptor 4x lebih kutat Tidak menekan LH dan estrogen Dosis : 100mg/hari selama 3 bulan

 Pil

kontrasepsi Menghilangkan nyeri haid Dosis : 35-50mikrogram etinilestradiol, 1 tablet/hari selama 6-12 bulan Efek sampingkontrasepsi oral adalah perdarahan uterus tidak teratur

ENDOMETRIOSIS MINIMAL RINGAN (AFS I-II, EEC I-II)

Ada

yang berpendapat bahwa endometriosis minimal ringan tidak perlu diobati telah mulai ditinggalkan Saat Laparoskopi : biopsi, koagulasi atau vaporisasi (laser). Dilanjutkan terapi hormonal selama 6 bln

ENDOMETRIOSIS SEDANGBERAT (AFS III-IV, EEC III)

Penanganan

utama : pembedahan konservatif + Hormonal (6 bulan sebelum dan sesudah pembedahan)

PENANGANAN KISTA ENDOMETRIOSIS

Pada

endometrioma dengan diameter > 4 cm Kistektomi + diagnosis histologi Kistektomi laparoskopi memperbaiki fertilitas dibandingkan dengan drainase dan koagulasi. Koagulasi dan vaporisasi laser pada endometrioma tanpa eksisi pseudokapsul berkaitan dengan peningkatan resiko kekambuhan

PENGOBATAN ENDOMETRIOSIS DENGAN INFERTILITAS

Endometriosis minimal-ringan Penyebab infertilitas : - makrofag menghancurkn sperma - makrofag fagositosis thdp gamet dan zigot - peningkatan prostaglandin : gangguan fungsi ovarium, motilitas abnormal tuba, ggn nidasi dan implantasi - zat negatif dari makrofag, IL-1, dpt menghambat perkembangan zigot

tidak dianjurkan untuk melakukan tindakan apa pun, kecuali nyeri haid menjadi masalah utama. peluang kehamilan setelah pembedahan dapat meningkat sedangkan pengobatan hormonal tidak meningkatkan peluang kehamilan. pengobatan hormonal akan menekan fungsi ovarium terlalu lama, sehingga dibutuhkan waktu yang cukup lama untuk mencapai kehamilan Pengamatan dan sikap ekspektatif saja dapat menghasilkan angka kehamilan yang tinggi,

 Endometriosis

infertilitas

sedang-berat dengan

Pada stadium sedang berat ini angka kehamilan sangat rendah. Agar mendapatkan angka kehamilan tinggi :
laparoskopi

diagnostik pemberian analog GnRH 3-6 bulan laparoskopi operatif. Selanjutnya dapat diberikan obat-obat pemicu ovulasi seperti komifen sitrat atau hormon gonadotropin

PENGOBATAN NYERI HAID

Obat antiangiogenesis Penanganan Baris pertama : Kontrasepsi oral monofasik dosis rendah dengan Obat Anti-Radang Non Steroid (OARNS) Baris kedua : Progestin, mulai dengan dosis oral, pertimbangkan untuk beralih ke levonorgestrel intrauterin, atau suntikan depot jika ditoleransi Baris ketiga : Agonis-GnRH dengan pengobatan tambahan-balik (add-back therapy) Baris keempat : Ulangi pembedahan, diikuti dengan penanganan baris pertama, kedua, dan ketiga.

PENGOBATAN NYERI HAID

Pemberian agonist GnRH selama 3 bulan sama efektifnya dengan pemberian 6 bulan. Ggabungan estrogen dan progesteron selama 2 ahun, Laparoskopi
Laparoscopic Uterine Nerve Ablation (LUNA) Laparoscopic Presacral Neurectomy (LPSN). Dua prosedur ini memutuskan syaraf dari uterus ke otak sehingga menghilangkan nyeri.

ANTI AROMATASE INHIBITOR

Masih dalam tahap penelitian. Penghambat enzim aromatase telah banyak digunakan pada wanita dengan kanker payudara. Dosis anastrozole yang dianjurkan untuk pengobatan endometriosis adalah 1 mg perhari dengan lama waktu pemberian 1-6 bulan. Efek samping tersering adalah pusing, mual, muntah, rambut rontok, nyeri tulang dan vagina kering.

PENGOBATAN ENDOMETRIOSIS NONAKTIF

Tidak respon terhadap terapi hormonal. Pengobatannya

Pembedahan (laser atau kauterisasi) Analgesik atau antiprostaglandin. Progestogen/progesteron jdalam dosis tinggi (2x50mg/hari). Progesteron pessari per rektal atau pervaginam dengan dosis 200-400 mg/hari (Cygest).

Jika ditemukan bentuk kombinasi yaitu aktif atau nonaktif, maka pengobatan dilakukan seperti pengobatan endometriosis aktif

RESIDIF DAN SECOND LOOK

Kombinasi pembedahan dengan analog GnRH paling rendah angka residifnya Lama pemberian pengobatan hormonal pasca tindakan pembedahan sangat berpengaruh terhadap timbulnya residif. Agar diperoleh angka kejadian residif yang rendah, maka analog GnRH maupun danazol harus diberikan selama 6 bulan. Untuk mengetahui keberhasilan pengobatan atau ada tidaknya residif, perlukan dilakukan second look

RESIDIF DAN SECOND LOOK

Second look harus segera dikerjakan begitu pengobatan hormonal selesai dilakukan. Bila tidak ditemukan kekambuhan dilakukan sampai 12-30 bulan setelah pengobatan hormonal. Bila ditemukan kekambuhan tindakan pembedahan (laser atau koagulasi) dan dilanjutkan dengan pemberian analog GnRH atau danazol selama 6 bulan. Kekambuhan mencapai 10% setelah pengobatan 1 tahun, 25% setelah 3 tahun, dan 45% setelah 5 tahun pengobatan.

KESIMPULAN

Endometriosis merupakan salah satu kelainan ginekologi yang dapat mengenai wanita semua umur dan memiliki dampak yang sangat bermakna bagi mutu kehidupan wanita. Etiologi dan patofisiologi endometriosis belum diketahui secara pasti. Pada kebanyakan penderita endometriosis bersifat asimtomatik, namun beberapa gejala membuat dugaan yang kuat akan suatu endometriosis, tetapi tidak ada satupun yang bersifat patognomonik.

KESIMPULAN
Hingga

kini laparoskopi masih merupakan gold standard untuk diagnosis pasti endometriosis. Pengobatan endometriosis yang dianut saat ini adalah pengobatan medikamentosa, pembedahan dan kombinasi keduanya.