LAPORAN BORANG KASUS PERSALINAN NORMAL

TANGGAL 3 AGUSTUS 2019

Dokter Internsip : dr. Bastiangga

Tanggal Pelayanan : 3 Agustus 2019
Kode Kegiatan : kebidanan dan perinatal
Unit Pelayanan : Puskesmas
Pendamping : dr Nur Istifah
Kategori Pasien : wanita
Jenis Kelamin : perempuan

A. DATA DASAR PASIEN

Ny. S, usia 26 tahun, BB 70 kg, TB 160 cm, alamat : Sendangrejo, Ngawen

B. DIAGNOSIS
Single Spontaneous Delivery

C. TINDAKAN MEDIS
Menolong persalinan normal

D. ISI DATA PENATALAKSANAAN

Tatalaksana
A. Tatalaksana Kala 1 fase aktif (pembukaan serviks >4 cm)
1. Mengukur tekanan darah ibu tiap 4 jam
2. Mengukur Denyut Jantung Janin (DJJ) tiap 30 menit
3. Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam
Pemeriksaan Dalam meliputi Pembukaan serviks, penurunan kepala dan
menilai cairan amnion

dr.Bastiangga
Puskesmas Ngawen-RSUD Blora
B. Tatalaksana Kala 2
1. Mengenali tanda dan gejala kala 2, yaitu : ibu ingin meneran, tekanan
yang meningkat pada rectum dan vagina, perineum menonjol dan
menipis, vulva-vagina dan spingter ani membuka.
2. Menyiapkan kelengkapan pertolongan persalinan (Set Partus, APD,
klorin)
3. Memastikan pembukaan serviks lengkap dan keadaan janin baik (DJJ
120-160 kali/menit)
4. Mengosongkan kandung kemih ibu. Memposisikanibu dalam posisi
litotomi setengah duduk.
5. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses meneran.
Mengajarkan ibu cara meneran yang benar, yaitu hanya saat ada
kontraksi dan ada dorongan untuk meneran. Mengajarkan suami atau
keluarga merangsang puting susu ibu untuk membantu memperbaiki
kontraksi.
6. Setelah tampak kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm,
melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan
kering, sementara tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan
posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala.
7. Memeriksa lilitan tali pusat
8. Setelah kepala bayi melakukan putaran paksi luar, pegang kepala secara
biparental.
9. Dengan lembut menggerakkan kepala bayi ke arah bawah dan distal
hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis. Menggerakkan kepala
ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang
10. Setelah kedua bahu lahir, menggeser tangan yang berada di bawah ke
arah perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah
bawah
11. Setelah tubuh dan lengan bayi lahir, melanjutkan penelusuran tangan
yang berada di atas ke punggung, bokong, tungkai dan kaki bayi
12. Kemudian dengan menggunakan klem, jepit tali pusat pada sekitar 3 cm
dari pusat (umbilikus) bayi. Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi tali

dr.Bastiangga
Puskesmas Ngawen-RSUD Blora
 pusat ke arah distal (ibu) dan lakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal
dari klem pertama
13. Potong dan ikat tali pusat
14. Melakukan penilaian awal bayi, apakah terdapat tanda asfiksia atau
tidak (bayi menangis atau tidak, tonus otot baik atau tidak).
15. Melakukan manajemen awal bayi baru lahir.

C. Tatalaksana Kala 3
1. Melakukan manajemen aktif kala 3, yaitu menyuntikkan oksitosin 10 IU
IM pada sepertiga paha atas bagian distal lateral
2. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat ke arah bawah
sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah dorso-kranial
3. Melakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta
terlepas, lalu minta ibu meneran sambil menarik tali pusat dengan arah
sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir
dengan tetap melakukan tekanan dorso-kranial,
4. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase uterus dengan
meletakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan
gerakan melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi
5. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun
janin dan memastikan bahwa selaputnya lengkap dan utuh
6. Melakukan evaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan
melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan aktif

D. Tatalaksana Kala 4
1. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak ada perdarahan
aktif
2. Melakukan inisiasi menyusu dini pada ibu dan bayi (selama 1 jam)
3. Setelah selesai IMD, timbang dan ukur BB dan PB bayi
4. Memberi bayi tetes mata antibiotik profilaksis
5. Menyuntikkan vitamin K1 1 mg IM pada anterolateral paha kiri bayi

dr.Bastiangga
Puskesmas Ngawen-RSUD Blora
 6. Memeriksa kontraksi, tekanan darah, nadi, dan keadaan kandung kemih
ibu setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascasalin dan setiap 30 menit
selama jam kedua pascasalin

E. ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis
Pasien ibu hamil datang ke PONED puskesmas Ngawen diantar suami dan
keluarga pada hari Sabtu tanggal 3 Agustus 2019 jam 04.00 pagi dengan keluhan
kenceng kenceng di perut. Kenceng kenceng mulai dirasa sejak jam 00.00 dan
dirasa makin sering muncul. Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-).
Riwayat perdarahan selama hamil (-), riwayat keluar rembesan air dari kemaluan
selama hamil (-). HPHT tanggal 29 Oktober 2018 dan HPL tanggal 5 Agustus
2019. Selama hamil pasien rutin kontrol kehamilan di bidan dan puskesmas sejak
usia kehamilan 2 bulan. Pasien juga pernah kontrol USG di rumah sakit satu kali
saat usia kehamilan 7 bulan. Selama kontrol di puskesmas dan RS dikatakan
kondisi ibu dan anak baik serta diberikan vitamin dan tablet tambah darah. Saat
ini pasien hamil anak ke dua. Riwayat melahirkan satu kali, normal di puskesmas
4 tahun lalu.

- RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan
hipertensi. Riwayat alergi tidak ada
- RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan
- Riwayat perkawinan : satu kali tahun 2014
- Riwayat kehamilan/melahirkan/abortus : 2/1/0, anak pertama usia 4 tahun,
sehat, dulu lahir normal di puskesmas
- Riwayat kontrasepsi : riwayat kontrasepsi suntik kb 3 bulanan namun sudah
berhenti 2 tahun yang lalu.
- Riwayat Imunisasi : Imunisasi TT3 pada Maret 2019

dr.Bastiangga
Puskesmas Ngawen-RSUD Blora
- Riwayat Pendidikan : Tamat SMP
- Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Riwayat kebiasaan : merokok (-), alkohol (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif (CMC)
Tinggi Badan : 160 cm
BB sebelum hamil : 57 Kg
BB sesudah hamil : 70 Kg
Vital sign:
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Nafas : 20x/menit
Temperatur : 36,80 C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : murni, reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Status Obstetrikus
Genitalia : Status Obstetrikus
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus

dr.Bastiangga
Puskesmas Ngawen-RSUD Blora
Mammae : Membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi (+),
pembesaran kelenjar (+), kolostrum (+)

Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm, linea
mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)

Palpasi :
Leopold 1 : Fundus uteri teraba 3 jari dibawah processus xiphoideus, teraba
massa besar, lunak, noduler
Leopold 2 : Teraba tahanan memanjang di sebelah kanan
Teraba bagian bagian kecil janin di sebelah kiri
Leopold 3 : teraba massa keras terfixir
Leopold 4 : Divergen, sudah masuk PAP

TFU : 32 cm, tafsiran berat janin 3255 gram, His 2 kali dalam 10 menit durasi
40 detik, kuat

Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) normal, DJJ 148 x/menit

Genitalia : Vesika Urinaria tenang, PPV (-), diameter pembukaan serviks 4 cm

Ketuban (+),

Diagnosis : G2P1A0 26 tahun hamil 39 minggu 5 hari, janin tunggal hidup

intrauterin, presentasi kepala punggung kanan sudah masuk PAP,
Kala 1 fase aktif
Sikap : Tunggu dan observasi 4 jam,
nilai DJJ tiap 30 menit, nilai tensi 4 jam lagi, melakukan pemeriksaan
dalam 4 jam lagi
Rencana : partus pervaginam di PONED puskesmas

dr.Bastiangga
Puskesmas Ngawen-RSUD Blora
Follow up (kemajuan persalinan)
Tanggal 3 Agustus 2019 pukul 08.00 WIB

S : pasien semakin kesakitan, kenceng kenceng makin sering, tampak ingin

mengedan, tampak rembesan air membasahi kain jarik, gerak bayi (+)
O : KU nampak kesakitan, kesadaran CM, TD 120/80, Nadi 92 x/menit, RR
22x/menit, Suhu 36.8
Abdomen : His 4 kali dalam 10 menit, durasi 1 menit, kuat, DJJ 142 x/menit
Genitalia : VT pembukaan 10cm (lengkap), kulit ketuban (-), air ketuban jernih,
teraba kepala UKK depan
A : G2P1A0 26 tahun hamil 39 minggu 5 hari janin tunggal hidup intrauterin,
presentasi kepala punggung kanan, inpartu kala 2
P : Sikap pimpin mengedan

Tanggal 3 Agustus 2019 pukul 08.30

Lahir bayi laki-laki, bayi cukup bulan, menangis kuat, bergerak aktif. Apgar Score
9-9-10. Bayi dikeringkan mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali
bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan kain yang
kering. Biarkan bayi diatas perut ibu.
Setelah 2 menit pasca bayi lahir, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal ( ibu ) dan jepit kembali tali pusat
pada 2 cm distal dari klem pertama. Kemudian memotong dan mengikat tali pusat.
Melakukan manajemen aktif kala 3, yaitu menyuntikkan oksitosin 10 IU IM pada
1/3 atas lateral distal paha, pergangan talipusat terkendali dan masase fundus uteri.

Tanggal 3 Agustus 2019 pukul 08.45

Plasenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat ± 500 gram, ukuran 16x17x2,5 cm
dengan panjang tali pusat ± 50 cm
Jalan lahir tidak ada laserasi, perdarahan aktif (-)
Memastikan uterus berkontraksi dengan baik. Melakukan inisiasi menyusu dini.
Setelah 1 jam melakukan penimbangan bayi
BBL bayi : 3200 gram

dr.Bastiangga
Puskesmas Ngawen-RSUD Blora
PBL : 50 cm
Memberikan tetes mata antibiotik dan injeksi vitamin K1 pada bayi

Diagnosis : P2A0 26 tahun post partum spontan, neonatus cukup bulan, laki-laki,
BBL 3200grm, PBL 50 cm Apgar score 9-9-10.

Sikap : Kontrol KU, tanda vital, PPV, kontraksi. Awasi Kala 4

Terapi :
Amoxicillin 500 mg tab 3x1
Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1
Vitamin C tab 2x1 tab
SF 2 x 1

dr.Bastiangga
Puskesmas Ngawen-RSUD Blora