21

Tanggal Pelayanan Selasa, 05 Januari 2021

Kode Kegiatan KEBIDANAN DAN PERINATAL
Unit Pelayanan Puskesmas Nglegok
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien LANSIA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Tn. AY/23 tahun.
Desa Modangan
BB 78 kg TB 162 cm.

No. RM 14892
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Kontrol ANC terpadu trimester 2.

RPS
Pasien kontrol ANC terpadu trimester 2 dengan usia kehamilan 24-25 minggu.
Merupakan kehamilan kedua. Anak pertama lahir normal, saat ini sudah berusia 4
tahun. Keluhan saat ini yang dirasakan tidak ada. Keluhan mata berkunang kunang juga
disangkal. Kaki bengkak dan kencing berbuih disangkal.

RPD
Asma (-). Alergi (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

RPO
-

Kontak
Tidak ada.

------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 100/70 mmHg. HR 86x/menit. RR 21 x/menit. SpO2 98%. Temp 36,4 oC

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-, Mata Cowong (-)
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
TFU 2 jari di atas pusar, Letak Kepala, Punggung Kiri, Belum masuk PAP
DJJ 133
VT Tidak Dilakukan

------------------------
PEM. PENUNJANG
HB 11,6
Albumin Negatif
Reduksi Negatif
HIV Non-Reaktif
Sifilis Non-Reaktif
HbsAg Non-Reaktif
------------------------
-
Diagnosis G2P1001 24/25 minggu THIU + Letkep
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE Istirahat cukup, menjaga kebersihan diri, menggunakan baju longgar, hentikan
kebiasaan berisiko seperti rokok dan alkohol

KIE tanda bahaya obstetric (Sakit kepala, perdarahan pervaginam, penglihatan kabur,
bengkak pada wajah dan tungkai, rembesan pervaginam, mual muntah berlebihan,
demam, sesak, nyeri abdomen (epigastrium)

KIE terkait keluhan sakit pinggang dan senam ibu hamil rutin

Farmakologis
Tablet Fe 1x1
KALK 1x1
Vit C 1x1

PDx
-

PMx
Tanda Bahaya
Kontrol Rutin ANC Terpadu selanjutnya 1 bulan lagi
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
22
Tanggal Pelayanan Selasa, 5 Januari 2021
Kode Kegiatan KEBIDANAN DAN PERINATAL
Unit Pelayanan Puskesmas Nglegok
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Ny. IM/18 tahun.
Desa Jiwut
BB 47 kg TB 152 cm.

No. RM 013152
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Kontrol ANC terpadu trimester 2.

RPS
Pasien kontrol ANC terpadu trimester 2 dengan usia kehamilan 26-27 minggu.
Merupakan kehamilan pertama. Keluhan saat ini sudah tidak ada, namun pasien
sempat sering merasa mual dan muntah saat awal kehamilan. Keluhan mata berkunang
kunang juga disangkal. Kaki bengkak dan kencing berbuih disangkal.

RPD
Asma (-). Alergi (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

RPO
-

Kontak
Tidak ada.

------------------------
PEM. FISIK
------------------------
 Tanda Vital
TD 100/60 mmHg. HR 91x/menit. RR 21 x/menit. SpO2 98%. Temp 36,4 oC

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-, Mata Cowong (-)
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
TFU 2 jari di atas pusar, Letak Kepala, Punggung Kiri, Belum masuk PAP
DJJ 136, HIS 2x10’ 20”
VT Tidak Dilakukan

------------------------
PEM. PENUNJANG
HB 9.6
Albumin Negatif
Reduksi Negatif
HIV Non-Reaktif
Sifilis Non-Reaktif
HbsAg Non-Reaktif
------------------------
-
Diagnosis G1P0000 26/27 minggu THIU + Letkep
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE Istirahat cukup, menjaga kebersihan diri, menggunakan baju longgar, hentikan
kebiasaan berisiko seperti rokok dan alkohol

KIE tanda bahaya obstetric (Sakit kepala, perdarahan pervaginam, penglihatan kabur,
bengkak pada wajah dan tungkai, rembesan pervaginam, mual muntah berlebihan,
demam, sesak, nyeri abdomen (epigastrium)

KIE terkait keluhan sakit pinggang dan senam ibu hamil rutin

Farmakologis
Tablet Fe 1x1
KALK 1x1
Vit C 1x1

PDx
-

PMx
Tanda Bahaya
Kontrol Rutin ANC Terpadu selanjutnya 2 minggu lagi
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
23
Tanggal Pelayanan Selasa, 5 Januari 2021
Kode Kegiatan KEBIDANAN DAN PERINATAL
Unit Pelayanan Puskesmas Nlegok
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Tn. F/24 tahun
Desa Ngoran
BB 72 kg, TB 155 cm

No. RM 6661
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Kontrol ANC terpadu trimester 3.

RPS
Pasien kontrol ANC terpadu trimester 3 dengan usia kehamilan 39 minggu. Merupakan
kehamilan kedua, anak pertama lahir normal di bidan saat ini berusia 6 tahun. Keluhan
saat ini, pasien mengeluhkan sudah sering merasakan adanya kontraksi namun hanya
sesaat dan tidak menyeluruh. Keluhan letih, lemah, lesu pusing disangkal. Keluhan mata
berkunang kunang juga disangkal. Kaki bengkak dan kencing berbuih disangkal.

RPD
Asma (-). Alergi (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

RPO
-

Kontak
Tidak ada.

------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 100/70 mmHg. HR 93x/menit. RR 21 x/menit. SpO2 98%. Temp 36,4 oC

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-, Mata Cowong (-)
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
TFU 33 cm, Letak Kepala, Punggung Kiri, Sudah masuk PAP
DJJ 147, HIS 2x10’ 25”
VT Tidak Dilakukan

------------------------
PEM. PENUNJANG
Rapid Antibody Covid-19 Non-Reaktif
------------------------
-
Diagnosis G2P1001 39 minggu THIU + Letkep
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE Istirahat cukup, menjaga kebersihan diri, menggunakan baju longgar, hentikan
kebiasaan berisiko seperti rokok dan alkohol

KIE tanda bahaya obstetric (Sakit kepala, perdarahan pervaginam, penglihatan kabur,
bengkak pada wajah dan tungkai, rembesan pervaginam, mual muntah berlebihan,
demam, sesak, nyeri abdomen (epigastrium)

KIE tanda-tanda persalinan dan persiapan kebutuhan ibu dan bayi

Farmakologis
Tablet Fe 1x1
KALK 1x1
Vit C 1x1

PDx
 -

PMx
Tanda Bahaya
Kontrol Rutin ANC Terpadu selanjutnya 1 minggu lagi
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
24
Tanggal Pelayanan Selasa, 5 Januari 2021
Kode Kegiatan KEBIDANAN DAN PERINATAL
Unit Pelayanan Puskesmas Nglegok
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Ny. DL/19 tahun.
Desa Kedawung
BB 42 kg TB 153 cm.

No. RM 14891
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Kontrol ANC terpadu trimester 1.

RPS
Pasien kontrol ANC terpadu trimester 1 dengan usia kehamilan 15 minggu. Merupakan
kehamilan pertama. Keluhan saat ini, pasien mengeluhkan sering merasa mual saat
setelah makan namun tidak sampai mutah. Namun pasien mengaku masih dapat
menghabiskan satu porsi makanan seperti saat sebelum hamil setiap kali makan.
Keluhan letih, lemah, lesu pusing disangkal. Keluhan mata berkunang kunang juga
disangkal.

RPD
Asma (-). Alergi (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

RPO
-

Kontak
Tidak ada.

------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 120/80 mmHg. HR 91x/menit. RR 22 x/menit. SpO2 98%. Temp 36,6 oC

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-, Mata Cowong (-)
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
TFU 2 jari di atas simfisis pubis
DJJ Belum dapat dievaluasi, HIS -
VT Tidak Dilakukan
 ------------------------
PEM. PENUNJANG
Golongan Darah A
HB 13,2
Albumin Negatif
Reduksi Negatif
HIV Non-Reaktif
Sifilis Non-Reaktif
HbsAg Non-Reaktif
------------------------
-
Diagnosis GIP0000 15 minggu THIU
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE Istirahat cukup, menjaga kebersihan diri, menggunakan baju longgar, hubungan
suami istri boleh dilanjutkan (memakai kondom UK < 16 minggu), hentikan kebiasaan
berisiko seperti rokok dan alcohol

KIE asupan nutrisi dengan cara makan sedikit-sedikit namun sering serta mengonsumsi
tablet besi between meals

KIE tanda bahaya obstetric (Sakit kepala, perdarahan pervaginam, penglihatan kabur,
bengkak pada wajah dan tungkai, rembesan pervaginam, mual muntah berlebihan,
demam, sesak, nyeri abdomen (epigastrium)

Farmakologis
Tablet Fe 1x1
KALK 1x1
Vit C 1x1
Vit B Kompleks 1x1

PDx
-

PMx
Tanda Bahaya
Kontrol Rutin ANC Terpadu selanjutnya trimester 2
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
25
Tanggal Pelayanan Senin, 1 Februari 2021
Kode Kegiatan KEBIDANAN DAN PERINATAL
Unit Pelayanan Puskesmas Nglegok
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Tn. RH/22 tahun.
Desa Nglegok
BB 54 kg TB 156 cm.

No. RM 3918
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Kontrol ANC terpadu trimester 3.

RPS
Pasien kontrol ANC terpadu trimester 3 dengan usia kehamilan 37 minggu. Merupakan
kehamilan pertama. Keluhan saat ini, pasien mengeluhkan sudah sering merasakan
adanya kontraksi namun hanya sesaat dan tidak menyeluruh. Keluhan letih, lemah, lesu
pusing disangkal. Keluhan mata berkunang kunang juga disangkal. Kaki bengkak dan
kencing berbuih disangkal. Keluhan lender, cairan, dan darah juga disangkal.
 RPD
Asma (-). Alergi (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

RPO
-

Kontak
Tidak ada.

------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 100/70 mmHg. HR 94x/menit. RR 21 x/menit. SpO2 98%. Temp 36,4 oC

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-, Mata Cowong (-)
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
TFU 29 cm, Letak Kepala, Punggung Kiri, Belum masuk PAP
DJJ 136, HIS 1x10’ 25”
VT Tidak Dilakukan

------------------------
PEM. PENUNJANG
HB 11,4
Albumin Negatif
Reduksi Negatif
HIV Non-Reaktif
Sifilis Non-Reaktif
HbsAg Non-Reaktif
Rapid Antibody Covid-19 Non-Reaktif
------------------------
-
Diagnosis GIP0000 37 minggu THIU + Letkep
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE Istirahat cukup, menjaga kebersihan diri, menggunakan baju longgar, hentikan
kebiasaan berisiko seperti rokok dan alkohol

KIE tanda bahaya obstetric (Sakit kepala, perdarahan pervaginam, penglihatan kabur,
bengkak pada wajah dan tungkai, rembesan pervaginam, mual muntah berlebihan,
demam, sesak, nyeri abdomen (epigastrium)

KIE tanda-tanda persalinan dan persiapan kebutuhan ibu dan bayi

Farmakologis
Tablet Fe 1x1
KALK 1x1
Vit C 1x1

PDx
-

PMx
Tanda Bahaya
Kontrol Rutin ANC Terpadu selanjutnya 1 minggu lagi
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
26
Tanggal Pelayanan Senin, 1 Februari 2021
Kode Kegiatan KEBIDANAN DAN PERINATAL
Unit Pelayanan Puskesmas Nglegok
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Ny. M/31 tahun.
Desa Dayu
BB 52 kg TB 156 cm.

No. RM 014089
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Kontrol ANC terpadu trimester 2.

RPS
Pasien kontrol ANC terpadu trimester 2 dengan usia kehamilan 22 minggu. Merupakan
kehamilan kedua. Anak pertama lahir normal di bidan, saat ini berusia 2,5 tahun.
Keluhan saat ini, tidak ada. Keluhan mata berkunang kunang juga disangkal. Kaki
bengkak dan kencing berbuih disangkal.

RPD
Asma (-). Alergi (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

RPO
-

Kontak
Tidak ada.

------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 100/70 mmHg. HR 84x/menit. RR 21 x/menit. SpO2 98%. Temp 36,4 oC

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-, Mata Cowong (-)
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
TFU 2 jari di atas pusar, Letak Kepala, Punggung Kiri, Belum masuk PAP
DJJ 151
VT Tidak Dilakukan

------------------------
PEM. PENUNJANG
HB 11,2
Albumin Negatif
Reduksi Negatif
HIV Non-Reaktif
Sifilis Non-Reaktif
 HbsAg Non-Reaktif
------------------------
-
Diagnosis G2P1001 22 minggu THIU + Letkep
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE Istirahat cukup, menjaga kebersihan diri, menggunakan baju longgar, hentikan
kebiasaan berisiko seperti rokok dan alkohol

KIE tanda bahaya obstetric (Sakit kepala, perdarahan pervaginam, penglihatan kabur,
bengkak pada wajah dan tungkai, rembesan pervaginam, mual muntah berlebihan,
demam, sesak, nyeri abdomen (epigastrium)

KIE terkait keluhan sakit pinggang dan senam ibu hamil rutin

Farmakologis
Tablet Fe 1x1
KALK 1x1
Vit C 1x1

PDx
-

PMx
Tanda Bahaya
Kontrol Rutin ANC Terpadu selanjutnya 1 bulan lagi
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
27
Tanggal Pelayanan Senin, 1 Februari 2021
Kode Kegiatan KEBIDANAN DAN PERINATAL
Unit Pelayanan Puskesmas Nglegok
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Tn. VB/27 tahun.
Desa Kedawung
BB 78 kg TB 157 cm.

No. RM 14400
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Kontrol ANC terpadu trimester 2.

RPS
Pasien kontrol ANC terpadu trimester 2 dengan usia kehamilan 24-25 minggu.
Merupakan kehamilan kedua. Anak pertama lahir normal, saat ini sudah berusia 6
tahun. Keluhan saat ini yang dirasakan tidak ada, hanya terkadang merasa pinggang
terasa sakit namun tidak sampai menganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan mata
berkunang kunang juga disangkal. Kaki bengkak dan kencing berbuih disangkal.

RPD
Asma (-). Alergi (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

RPO
-

Kontak
Tidak ada.
 ------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 100/60 mmHg. HR 88x/menit. RR 21 x/menit. SpO2 98%. Temp 36,4 oC

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-, Mata Cowong (-)
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
TFU 3 jari di atas pusar, Letak Kepala, Punggung Kiri, Belum masuk PAP
DJJ 133
VT Tidak Dilakukan

------------------------
PEM. PENUNJANG
HB 10,8
Albumin Negatif
Reduksi Negatif
HIV Non-Reaktif
Sifilis Non-Reaktif
HbsAg Non-Reaktif
------------------------
-
Diagnosis G2P1001 24/25 minggu THIU + Letkep
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE Istirahat cukup, menjaga kebersihan diri, menggunakan baju longgar, hentikan
kebiasaan berisiko seperti rokok dan alkohol

KIE tanda bahaya obstetric (Sakit kepala, perdarahan pervaginam, penglihatan kabur,
bengkak pada wajah dan tungkai, rembesan pervaginam, mual muntah berlebihan,
demam, sesak, nyeri abdomen (epigastrium)

KIE terkait keluhan sakit pinggang dan senam ibu hamil rutin

Farmakologis
Tablet Fe 2x1
KALK 1x1
Vit C 1x1

PDx
-

PMx
Tanda Bahaya
Kontrol Rutin ANC Terpadu selanjutnya 1 bulan lagi
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
28
Tanggal Pelayanan Senin, 1 Februari 2021
Kode Kegiatan KEBIDANAN DAN PERINATAL
Unit Pelayanan Puskesmas Nglegok
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Ny. V/22 tahun.
 Desa Penataran
BB 56 kg TB 153 cm.

No. RM 13257
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Kontrol ANC terpadu trimester 3.

RPS
Pasien kontrol ANC terpadu trimester 3 dengan usia kehamilan 38 minggu. Merupakan
kehamilan kedua, anak pertama abortus 2 tahun yang lalu saat usia kehamilan 16
minggu, tidak dilakukan kuret.. Keluhan saat ini, pasien mengeluhkan sudah sering
merasakan adanya kontraksi namun hanya sesaat dan tidak menyeluruh. Keluhan letih,
lemah, lesu pusing disangkal. Keluhan mata berkunang kunang juga disangkal. Kaki
bengkak dan kencing berbuih disangkal.

RPD
Asma (-). Alergi (-). Riwayat abortus (+)

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

RPO
-

Kontak
Tidak ada.

------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 100/70 mmHg. HR 93x/menit. RR 22 x/menit. SpO2 98%. Temp 36,4 oC

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-, Mata Cowong (-)
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
TFU 31 cm, Letak Kepala, Punggung Kiri, Sudah masuk PAP
DJJ 142, HIS 2x10’ 20”
VT Tidak Dilakukan

------------------------
PEM. PENUNJANG
Rapid Antibody Covid-19 Non-Reaktif
------------------------
-
Diagnosis G2P0010 38 minggu THIU + Letkep
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE Istirahat cukup, menjaga kebersihan diri, menggunakan baju longgar, hentikan
kebiasaan berisiko seperti rokok dan alkohol

KIE tanda bahaya obstetric (Sakit kepala, perdarahan pervaginam, penglihatan kabur,
bengkak pada wajah dan tungkai, rembesan pervaginam, mual muntah berlebihan,
demam, sesak, nyeri abdomen (epigastrium)

KIE tanda-tanda persalinan dan persiapan kebutuhan ibu dan bayi

Farmakologis
 Tablet Fe 1x1
KALK 1x1
Vit C 1x1

PDx
-

PMx
Tanda Bahaya
Kontrol Rutin ANC Terpadu selanjutnya 1 minggu lagi
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
29
Tanggal Pelayanan Senin, 1 Februari 2021
Kode Kegiatan KEBIDANAN DAN PERINATAL
Unit Pelayanan Puskesmas Nglegok
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Ny. I/47 tahun.
Desa Sumber Asri
BB 52 kg TB 156 cm.

No. RM 270
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Kontrol ANC terpadu trimester 3.

RPS
Pasien kontrol ANC terpadu trimester 3 dengan usia kehamilan 33-34 minggu.
Merupakan kehamilan ke enam, dengan kelima anak sebelumnya lahir normal di
Puskesmas. Anak terkecil saat ini sudah berusia 15 tahun. Pasien mengaku
menggunakan suntik KB 3 bulanan sebelumnya, hingga memtusukan berhenti karena
merasa dirinya sudah menopause tahun lalu. Keluhan saat ini, tidak ada. Keluhan letih,
lemah, lesu pusing disangkal. Keluhan mata berkunang kunang juga disangkal. Kaki
bengkak dan kencing berbuih disangkal.

RPD
Asma (-). Alergi (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

RPO
-

Kontak
Tidak ada.

------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 110/70 mmHg. HR 89x/menit. RR 21 x/menit. SpO2 98%. Temp 36,4 oC

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-, Mata Cowong (-)
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
 Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
TFU 26 cm, Letak Kepala, Punggung Kiri, Belum masuk PAP
DJJ 136, HIS 2x10’ 20”
VT Tidak Dilakukan

------------------------
PEM. PENUNJANG
HB 11,7
Albumin Negatif
Reduksi Negatif
HIV Non-Reaktif
Sifilis Non-Reaktif
HbsAg Non-Reaktif
------------------------
-
Diagnosis GVIP5005 33/34 minggu THIU + Letkep
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE Istirahat cukup, menjaga kebersihan diri, menggunakan baju longgar, hentikan
kebiasaan berisiko seperti rokok dan alkohol

KIE tanda bahaya obstetric (Sakit kepala, perdarahan pervaginam, penglihatan kabur,
bengkak pada wajah dan tungkai, rembesan pervaginam, mual muntah berlebihan,
demam, sesak, nyeri abdomen (epigastrium)

KIE tanda-tanda persalinan dan persiapan kebutuhan ibu dan bayi

Farmakologis
Tablet Fe 1x1
KALK 1x1
Vit C 1x1

PDx
-

PMx
Tanda Bahaya
Kontrol Rutin ANC Terpadu selanjutnya 2 minggu lagi
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
30
Tanggal Pelayanan Senin, 28 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas Nglegok
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien ANAK
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
An. MRB/12 tahun.
Desa Modangan
BB 23 kg TB 153 cm.

No. RM 3993
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Gatal pada daerah lipatan jari tangan kanan dan kiri.

RPS
Pasien datang dengan keluhan gatal pada daerah lipatan jari tanan kanan dan kiri.
Keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Pasien merupakan santri pondok dan mengaku
banyak teman yang mengalami keluhan serupa. Keluhan dirasakan memberat saat
 malam hari.

RPD
Asma (-). Alergi (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

RPO
-

R. Kehamilan : Dalam batas normal

R. Lahir : BB dan PB lahir normal , tidak kuning , tidak biru

R. Nutrisi : ASI + Sufor

R. Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

R. Tumbuh Kembang : Sesuai dengan umum

Kontak
Tidak ada.

------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 100/60 mmHg. HR 92x/menit. RR 20 x/menit. SpO2 99%. Temp 36.3 oC

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-, Mata Cowong (-)
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing +/+
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
Lesi kulit berupa terowongan (kanalikuli) berwarna putih atau abu-abu dengan panjang
rata-rata 1 cm di punggung tangan kanan dan kiri, disertai papul dan vesikel serta
ekskoriasi pada ujung terowongan.

------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis Scabies
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE untuk menjaga kebersihan (tidak menggunakan baju serta peralatan mandi dan
tidur secara bergantian)
KIE tentang penggunaan obat dan efek samping

Farmakologis
Permethrin 5% 1 kali malam hari

PDx
-

PMx
Evaluasi keluhan.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
31
Tanggal Pelayanan Senin, 28 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas Nglegok
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien ANAK
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
An. HP/9 tahun.
Desa Ngoran
BB 28 kg TB 132 cm.

No. RM 01451
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Bercak keputihan pada pipi kanan.

RPS
Pasien dibawa ibunya ke PKM dengan keluhan muncul bercak keputihan
(hipopigmentasi) pada pipi kanan. Keluhan dirasakan sudah muncul sejak sekitar satu
minggu yang lalu. Bercak tidak membesar dan tidak gatal. Ibu pasien menceritakan
pernah muncul keluhan serupa pada pipi kiri namun sudah menghilang sendiri tanpa
pengobatan (sudah terjadi sekitar 2 tahun lalu). Riwayat penggunaan obat-obatan salep
disangkal.

RPD
Asma (-). Alergi (+) udang.

RPK
Asma (-). Alergi (+) Ibu pasien. DM (-). HT (-).

RPO
-
R. Kehamilan : Dalam batas normal

R. Lahir : BB dan PB lahir normal , tidak kuning , tidak biru

R. Nutrisi : ASI Ekslusif 6 bulan

R. Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

R. Tumbuh Kembang : Sesuai dengan umum

Kontak
Tidak ada.

------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 90/60 mmHg. HR 91x/menit. RR 19 x/menit. SpO2 98%. Temp 37 oC

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-, Mata Cowong (-)
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
Makula hipopigmentasi berskuama tipisberbentuk oval dengan diameter 2 cm pada
buccal dextra.
------------------------
PEM. PENUNJANG
 ------------------------
-
Diagnosis Pitiriasis Alba
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE mengenai penyakit, prognosis, dan rencana terapi
KIE untuk mandi dan membersihkan muka mengunakan sabun yang mengandung
pelembab
KIE untuk mengurangi paparan sinar matahari

Farmakologis
Hydrocortison cr. 2 kali sehari

PDx
-

PMx
Status eflorosensi
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
32
Tanggal Pelayanan Senin, 28 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien ANAK
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Ny. T/7 tahun.
Desa Bangsri
BB 20 kg TB 116 cm.

No. RM 014067
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Bruntusan di daerah punggung.

RPS
Pasien datang ke PKM dibawa oleh ibunya dengan keluhan bruntusan di daerah
pungung. Keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengaku sering merasa gatal
pada daerah tersebut. Keluhan seperti ini dikatakan ibu pasien sudah sering muncul
sejak pasien bayi dan sembuh sendiri, namun untuk saat ini pasien mengaku sangat
terganggu dengan gatal.

RPD
Asma (-). Alergi (-). HT (-)

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

RPO
-

R. Kehamilan : Dalam batas normal

R. Lahir : BB dan PB lahir normal , tidak kuning , tidak biru

R. Nutrisi : ASI Ekslusif 6 bulan

R. Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

R. Tumbuh Kembang : Sesuai dengan umum

 Kontak
Tidak ada.

------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 90/60 mmHg. HR 91x/menit. RR 20 x/menit. SpO2 98%. Temp 37 oC

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-, Mata Cowong (-)
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
Papulovesikel di atas dasar eritematosa pada daerah punggung atas

------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis Miliaria Rubra
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE penyakit, penyebab, prognosis dan rencana terapi
KIE pola hidup sehat (hindari berkeringat berlebih, pilih lingkungan yang lebih sejuk dan
sirkulasi udara cukup, mandi memakai sabun, menggunakan baju yang dapat menyerap
keringat dan tipis)

Farmakologis
Bedak Salisil 2 kali setelah mandi
Cetirizine 1x10 mg

PDx
-

PMx
Monitoring keluhan pasien.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
33
Tanggal Pelayanan Senin, 28 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas Nglegok
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien ANAK
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-Laki
Data dasar Identitas
An. S/10 tahun.
Desa Dayu
BB 30 kg TB 135 cm.

No. RM 0490
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Borok di kaki.
 RPS
Pasien datang dengan keluhan adanya borok di kaki kanan dan kiri sejak kurang lebih
satu minggu yang lalu. Pasien mengaku awalnya gatal dan pasien sering menggaruknya
hingga berbentuk borok seperti saat ini.

RPD
Asma (-). Alergi (-). HT (-)

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-).

RPO
-
R. Kehamilan : Dalam batas normal

R. Lahir : BB dan PB lahir normal , tidak kuning , tidak biru

R. Nutrisi : Sufor

R. Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

R. Tumbuh Kembang : Sesuai dengan umum

Kontak
Tidak ada.

------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 100/100 mmHg. HR 91x/menit. RR 22 x/menit. SpO2 98%. Temp 36,6 oC

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : +/-/-/-, Mata Cowong (-)
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
Ulkus dangkal tertutup krusta tebal dan lekat, berwarna kuning keabuan pada area
cruris dextra et sinistra
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis Ektima
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE mengenai pola hidup sehat (higenitas perseorangan untuk mencegah penularan)

Farmakologis
Amoxicilin 3x500mg selama 7 hari
Cetirizin 1x10 mg

PDx
-

PMx
Monitoring keluhan pasien.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
34
Tanggal Pelayanan Rabu, 30 Desember 2020
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas Nglegok
Pendamping Dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien ANAK
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
By. N/9 bulan.
Desa Modangan.
BB 7 kg TB 66 cm.

No. RM 2261
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Kemerahan pada daerah selakangan (popok)

RPS
Pasien dibawa ibunya ke PKM dengan keluhan adanya kemerahan pada daerah
selangkangan (popok). Keluhan ini muncul sejak 2 hari yang lalu. Ibu pasien mengaku
mengganti popok setiap selesai memandikan anaknya. Sejak keluhan ini muncul, ibu
pasien mengaku anaknya menjadi lebih rewel. BAB dan BAK dalam batas normal

RPD
Asma (-). Alergi (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

RPO
-
R. Kehamilan : Dalam batas normal

R. Lahir : BB dan PB lahir normal , tidak kuning , tidak biru

R. Nutrisi : Sufor hingga saat ini

R. Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

R. Tumbuh Kembang : Sesuai dengan umum

Kontak
Tidak ada.

------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 90/60 mmHg. HR 100x/menit. RR 24 x/menit. SpO2 98%. Temp 36,6 oC

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-, Mata Cowong (-)
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
Makula eritematosa berbatas agak jelas mengikuti bentuk popok disertai papul dan
vesikel serta maserasi ringan.
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis Dermatitis Napkin (Popok)
Penatalaksanaan PTX
 Non-Farmakologis
KIE Higenitas (daerah popok dibersihkan dengan hati-hati menggunakan air dan sabun
dengan pH netral setiap setelah buang air besar, rutin mengganti popok, jika tidak
sedang bepergian tidak usah menggunakan popok), gunakan pelembab

KIE tanda bahaya obstetric (Sakit kepala, perdarahan pervaginam, penglihatan kabur,
bengkak pada wajah dan tungkai, rembesan pervaginam, mual muntah berlebihan,
demam, sesak, nyeri abdomen (epigastrium)

Farmakologis
Salep Hydrocortison 1% waktu singkat

PDx
-

PMx
Keluhan dan status eflorosensi
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
35
Tanggal Pelayanan Jumat,15 Januari 2021
Kode Kegiatan MEDIK
Unit Pelayanan Puskesmas Nglegok
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien ANAK
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
An. A/1 tahun.
Desa Jiwut.
BB 8 kg TB 70 cm.

No. RM 14909
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Bruntusan di daerah ketiak dan punggung

RPS
Pasien datang ke PKM dibawa oleh ibunya dengan keluhan bruntusan di daerah ketiak
dan pungung. Keluhan dirasakan sejak 1 hari yang lalu.. Keluhan seperti ini dikatakan
ibu pasien sudah sering kambuh-kambuhan dan sembuh setelah berobat ke PKM.

RPD
Asma (-). Alergi (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

RPO
-

R. Kehamilan : Dalam batas normal

R. Lahir : BB dan PB lahir normal , tidak kuning , tidak biru

R. Nutrisi : Sufor hingga saat ini

R. Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

R. Tumbuh Kembang : Sesuai dengan umum

Kontak
Tidak ada.
 ------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 90/60 mmHg. HR 100/menit. RR 24 x/menit. SpO2 98%. Temp 36,4 oC

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-, Mata Cowong (-)
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
Papulovesikel di atas dasar eritematosa pada daerah punggung atas serta axilla dextra
et sinistra

------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis Miliaria Rubra
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE penyakit, penyebab, prognosis dan rencana terapi
KIE pola hidup sehat (hindari berkeringat berlebih, pilih lingkungan yang lebih sejuk dan
sirkulasi udara cukup, mandi memakai sabun, menggunakan baju yang dapat menyerap
keringat dan tipis)

Farmakologis
Bedak Salisil 2 kali setelah mandi
Cetirizine 1x2,5 mg

PDx
-

PMx
Monitoring keluhan pasien.
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
36
Tanggal Pelayanan Rabu, 13 Januari 2021
Kode Kegiatan KEJIWAAN
Unit Pelayanan Puskesmas Nglegok
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien LANSIA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
Tn. P/61 tahun.
Desa Ngoran
BB 74 kg TB 161 cm.

No. RM 07423
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Pasien rutin kontrol mengambil obat.

RPS
Pasien kontrol untuk mengambil obat kejiwaan . Sebelumnya ada riwayat marah-marah
 hingga meresahkan warga sekitar dan telah terdiagnosis skizofrenia sejak 3 tahun yang
lalu . Sekarang keluhan sudah membaik membaik dan sudah jarang mendengar bisikan .
Pasien juga dapat menahan emosi nya namun harus beberapa kali masih harus
dikontrol oleh keluarganya . Sudah tidak pernah merasa dikejar-kejar oleh orang lain

RPD
Asma (-). Alergi (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

Kontak
Tidak ada.

------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 120/80 mmHg. HR 101x/menit. RR 20 x/menit. SpO2 98%. Temp 36,5 oC

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-, Mata Cowong (-)
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
Status Psikiatri
Kesan : Dalam batas normal
Kontak : Verbal , melihat mata
Kesadaran : Berubah
Orientasi : W/T/O : Dalam batas normal
Bentuk , arus , isi : Realistis , koheren , pr okupasi kejaran
Afek dan Emosi : Datar , labil
Persepsi : dalam batas normal
Psikomotor : normal

------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis Skizofrenia Paranoid
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE untuk keteraturan pengobatan
KIE untuk mengetahui tanda-tanda kegawat daruratan psikiatri

Farmakologis
THD 2mg 1x1
Clozapin 25 mg 1x1

PDx
-

PMx
Keluhan Pasien
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
37
Tanggal Pelayanan Rabu, 18 Desember 2021
Kode Kegiatan KEBIDANAN DAN PERINATAL
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Ny. IM/24 tahun.
Desa JIwut
BB 54 kg TB 156 cm.

No. RM 14886
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Kencang-kencang dan keluar lendir dari vagina sejak 8 jam yang lalu

RPS
Kencang-kencang dan keluar lendir dari vagina sejak 8 jam yang
Riwayat hamil pertama . HPHT 19 Maret 2020 ,

ANC 8x , Menikah 1x, tidak menggunakan KB

------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 110/70 mmHg. HR 80x/menit. RR 22 x/menit. SpO2 98%. Temp 37 oC

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-, Mata Cowong (-)
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
TFU 29 cm , Letkep puka, sudah masuk PAP
DJJ 146/m , HIS 4X10’ 40”
VT 10cm,Eff 100%, Ket - , Kep H3+
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis GIP0000 38/39 minggu THIU + Letkep + Inpartu Kala II
Penatalaksanaan PTX
- Lakukan Asuhan Persalinan normal
- Setelah Bayi lahir lakukan Manajemen aktif kala 3
- KIE mengenai asi ekslusif dan perawatan luka robekan jalan lahir
PDx

PMx
Observasi dan manajemen kala 3 dan 4
Tindakan Medis Asuhan persalinan normal
Pasang Kateter
Jahit Luka
Memasang infus
Catatan Dokter -
Pendamping
38
Tanggal Pelayanan Jumat, 18 Januari 2021
Kode Kegiatan KEBIDANAN & PERINATAL
Unit Pelayanan Puskesmas Nglegok
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
 Ny. M/29 tahun.
Desa Bangsri
BB 77 kg TB 163 cm.

No. RM 14890
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Kencang-kencang dan keluar lendir dari vagina sejak 7 jam yang lalu

RPS
Kencang-kencang dan keluar lendir dari vagina sejak 7 jam yang. Saat ini adalah hamil
kedua. HPHT 22 April 2020 ,

ANC 8x , Menikah 1x, tidak menggunakan KB

------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 110/70 mmHg. HR 92x/menit. RR 22 x/menit. SpO2 98%. Temp 37 oC

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-, Mata Cowong (-)
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
TFU 31 cm , Letkep puka, sudah masuk PAP
DJJ 131/m , HIS 4X10’ 40”
VT 10cm,Eff 100%, Ket - , Kep H3+
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis G2P1001 40/41 minggu THIU + Letkep + Inpartu Kala II
Penatalaksanaan PTX
- Lakukan Asuhan Persalinan normal
- Setelah Bayi lahir lakukan Manajemen aktif kala 3
- KIE mengenai asi ekslusif dan perawatan luka robekan jalan lahir
PDx

PMx
Observasi dan manajemen kala 3 dan 4
Tindakan Medis Asuhan persalinan normal
Pasang Kateter
Pasang Infus
Catatan Dokter -
Pendamping
39
Tanggal Pelayanan Rabu, 27 Januari 2021
Kode Kegiatan BEDAH
Unit Pelayanan Puskesmas Nglegok
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
Tn. S/53 tahun.
Desa Modangan
BB 52 kg TB 149 cm.

No. RM 13896
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Luka terbuka post KLL pada betis kiri.

RPS
Pasien datang ke IGD dengan keluhan luka terbuka post KLL di Jalan Raya penatara.
Pasien mengaku terjatuh dan gerobak pengangkut kayu yang ditarik lepas, sehingga
beberapa kayu mengenai tangan dan kakinya. Terdapat luka terbuka pada daerah
tungkai kiri, serta beberapa luka lecet di tungkai kiri, kanan, serta tangan kanan pasien.
Pasien menggunakan motor dengan helm.

RPD
Asma (-). Alergi (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 110/70 mmHg. HR 98x/menit. RR 22 x/menit. SpO2 98%. Temp 37 oC
ABC clear

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-, Mata Cowong (-)
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
St lokalis bedah :
Terdapat vulnus apertum pada tungkai kiri ukuran Panjang 13cm x lebar 4 cm x dalam 1
cm. Dasar luka otot tidak tampak tulang, darah + , pus - , kotoran -, motoris distal dbn,
sensoris distal dbn, pulsasi arteri distal dbn

------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis Vulnus Appertum regio tibia sinistra
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE merawat luka
KIE makan makanan bergizi
KIE rencana pengobatan dan kontrol

Farmakologis
Jahit Luka
Amoxicilin 3x500mg
Asam Mefenamat 3x1 jika perlu

PDx
-

PMx
Perbaikan luka terbuka (kontrol 3 hari)
Tindakan Medis Jahit luka
Catatan Dokter -
Pendamping
40
Tanggal Pelayanan Selasa, 5 Januari 2021
Kode Kegiatan BEDAH
Unit Pelayanan Puskesmas Nglegok
Pendamping dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar Identitas
Tn. M/34 tahun.
Desa Bangsri
BB 62 kg TB 166 cm.

No. RM 12678
Ringkasan Penyakit ------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Luka terbuka kecelakaan kerja karena gerinda.

RPS
Pasien datang ke IGD dengan keluhan luka terbuka kecelakaan kerja karena gerinda.
Pasien mengaku bahwa piringan gerinda yang digunakan lepas dan mengenai tangan
pasien sehingga menyayat punggung tangan kanan pasien. Pasien masih dapat
menggerakan seluruh jari serta masih dapat merasakan raba, sentuh, tekan, nyeri pada
ujung ujung jari pasien.

RPD
Asma (-). Alergi (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 120/80 mmHg. HR 98x/menit. RR 22 x/menit. SpO2 98%. Temp 37 oC
ABC clear

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-, Mata Cowong (-)
Thorax : Cor s1s2 tunggal, besar jantung kesan normal
Pulmo: Vesikuler/Vesikuler +/+; Ronkhi -/-; Wheezing -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus + Normal, Turgor (N)
Extremitas : Edem -/- Akral Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
St lokalis bedah :
Terdapat vulnus apertum pada lateral dorsal manus dextra ukuran Panjang 8cm x lebar
0,5 cm x dalam 0,5 cm. Dasar luka otot tidak tampak tulang, darah + , pus - , kotoran -,
motoris distal dbn, sensoris distal dbn, pulsasi arteri distal dbn

------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis Vulnus Appertum regio dorsal manus dextra bagian lateral
Penatalaksanaan PTX
Non-Farmakologis
KIE merawat luka
KIE makan makanan bergizi
KIE rencana pengobatan dan kontrol

Farmakologis
Jahit Luka
Amoxicilin 3x500mg
Asam Mefenamat 3x1 jika perlu

PDx
-
 PMx
Perbaikan luka terbuka (kontrol 3 hari)
Tindakan Medis Jahit Luka
Catatan Dokter -
Pendamping