Borang UKP

1. DATA DASAR PASIEN : Nn.Gema Umur : 21 tahun Bb: 48 kg Tb : 165 cm

DIAGNOSIS :  B01 - Varicella [chickenpox] –

TINDAKAN MEDIS : Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN : Asilovir 400 mg XXXV / 5x2 tab po

Paracetamol 500 mg X / 2x1 tab po

Loratadine tab 10 mg X/1x1

Vitamin B komplek V / 1x1

Edukasi pasien tentang penyakit varisella ini bisa menular dan harus mendapat terapi yang
intensif dan butuh istirahat .

DATA RINGKASAN PENYAKIT : Keluhan utama : pasien datang dengan keluhan ada bintil
bintik berisi cairan di seluruh tubuh sejak 2 hari yang lalu

RPS : pasien datang dengan keluhan ada bintil bintik berisi cairan di seluruh tubuh sejak 2
hari yang lalu, semakin parah sejak hari ini dan bintil berisi cairan sebagian sudah pecah, dan
lokasinya ada di bagian kepala belakang telinga, tangan badan kaki . Pasien belum pernah
minum obat sebelumnya.

- demam ada sejak 2 hari yang lalu, demam dirasakan hilang timbul.

- riwayat berpergian keluar kota ada

- mual tidak ada muntah tidak ada

- nafsu makan menurun

- bak dan bab normal

RPD : belum pernah menderita penyakit yanh sama sebelumnya

- riwayat alergi tidak ada

- riwayat hiprtensi tidak ada

- riwayat asma tidak ada

Pemeriksaan fisik:

Kepala : ditemukan bintil berisi cairan dibelakang telinga

Leher : dalam batas normal

Thorak : dalam batas norma

Abdomen: ditemukan bintil berisi cairan

Ekstremitas : akral hangat, crt< 2 detik

 Pemeriksaan penunjang disarankan : tzank test

2. DATA DASAR PASIEN : Ny. H Umur : 58 tahun Bb : 70 kg Tb : 164 cm

DIAGNOSIS :  B35 - Dermatophytosis –
TINDAKAN MEDIS : Tidak ada tindakan medis
DATA PENATALAKSANAAN : Ketokonazole salf I
Ketokonazole 200/1x1
Loratadine tab X / 1x1
Vitamin B1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : gatal di daerah pantat dan selangkangan sejak 3 hari ini
RPS : Pasien mengeluhkan adanya gatal di daerah pantat dan selangkangan. 3hari ini
dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu, gatal dirasakan terus menerus,tidak
memberat pada malam hari.
RPD : pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat pengobatan : pasien mendapat pengobatan dari Puskesmas setempat berupa salep,
tetapipasien tidak tahu namanya. 5etelah menggunakan salep tersebut, pasien tidakmerasa
membaik, dan pasien merasakan gatalnya bertambah
Riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.
Riwayat kebiasaan : pasien mandi 1 kalli sehari menggunakan air sumur
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak pada dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 120/80
NADI : 88x/menit
RR: 20x/menit
T: 37.3
TB : 164
BB: 70 KG
Status lokalis : tampak plak eriteema tepi meninggi dan central healing
Pemeriksaan penunjang : disarankan koh

3. DATA DASAR PASIEN : Tn . R Umur : 56 tahun Bb : 79 kg Tb : 165 cm

DIAGNOSIS :  J31 - Chronic rhinitis, nasopharyngitis and pharyngitis –
TINDAKAN MEDIS : Tidak ada tindakan medis
DATA PENATALAKSANAAN : Paracetamol 500 mg X /sprn
Ctm tab X /1x1
Vitamin B 1 V/1x1

Edukasi : hindari cuaca dingin atau yang menbuat alergi

DATA RINGKASAN PENYAKIT :
 Ku : pasien datang dengan keluhan bersin bersin sejak 4 hari yang lalu
RPS : pasien datang dengan keluhan bersin bersin sejak 4 hari yang lalu, ini terjadi ketika
pada pagi hari dan setelah mandi
- demam ada sejak 2 hari yanh lalu
- sesak nafas tidak ada
- hidung gatal dan berair sejak 3 hari ini namun setiap keluar ingusnya berwarna putih
- bak dan bab normal
RPD: -riwayat alergi cuaca ada
- riwayat menderita penyakit yang sma ada
- riwayat asma tidak ada

Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 140/80
NADI : 88x/menit
RR: 20X/menit
T: 37.5
TB : 165
BB: 79 KG
Rinoskopi anterior : tampak konka livide
Pemeriksaan penunjang : disarankan skin prict test

4. KATEGORI PASIEN : Lansia

DATA DASAR PASIEN : Ny. S Umur :86 tahun Bb :85 kg Tb : 165 cm
DIAGNOSIS :  R42 - Dizziness and giddiness -
 K30 - Dyspepsia –
TINDAKAN MEDIS : Tidak ada tindakan medis
DATA PENATALAKSANAAN : Betahistin tab X /3x1
Paracetamol 500 mg X /sprn
Omeperazole 20 mg X/1x1
Vitamin B komplek V/1x1

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Ku : pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 5 hari yang lalu

RPS: pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 5 hari yang lalu. Pusing berputar
seakan akan sekelilingnya berputar dan susah untuk membuka mata.

- mual ads sejak 5 hari yang lalu dan muntah ada namun cuma sekali dalam minggu ini

- demam ada sejak 5 hari yanh lalu demam hilang timbul dan belum berobat.
 - nyeri ulu hati ada sejak 5 hari yang lalu

- bak dan bab normal

RPD: -riwayat vertigo ada sudah beberpa bulan dan tidak rutin minum obat

- riwayat hipertensi tidak ada

- riwayat asma tidak ada

- riwayat DM tidak ada

Pemeriksaan fisik :

-kepala dalam batas normal

- leher dalam batas normal

- thorak dalam batas normal

abdomen dalam batas norma

ekstremitas dalam batas normal.

Vital sign : TD: 140/80

NADI : 88x/menit

RR: 20X/menit

T: 37.3

TB : 165

BB: 85 KG

Pemeriksaan penunjang : disarankan darah rutin

5. KATEGORI PASIEN : Dewasa

DATA DASAR PASIEN : Tn.N Umur : 55 tahun Bb :60 kg Tb :169 cm
DIAGNOSIS :  J45 - Asthma -
 I10 - Essential (primary) hypertension –

TINDAKAN MEDIS : Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN : Nebulizer ventolin I
Salbutamol 2 mg X /2x1/2
Amlodipin 5 mg V /1x1
N asetil tab X/2x1
Vitamin B1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 jam yang lalu
Rps :pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 jam yang lalu sessk nafas dipicu
apabila terkena debu
 - kepala pusing sejak 3 hri ini dsn terasa seperti berdenyut
- batuk ada sejak 3 hari ini dan batuk berdahak berwarna putih
- demam tidak ada
-mual muntah tidak ada
-bak dan bab normal
RPD: -riwayat hipertensi ada tekanan darah tertinggi 200/p
- riwayat merokok ada sejak usia 15 tahun
- riwayat asma ada dan kontrol minum obat
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak pada auskultasi terdengar whezing +
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 180/80
NADI : 88x/menit
RR: 25X/menit
T: 36.3
TB : 169
BB: 60 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan spirometri

6. KATEGORI PASIEN : Dewasa

DATA DASAR PASIEN : Tn. A Umur : 47 tahun Bb : 70 kg Tb : 165 cm
DIAGNOSIS : K30 - Dyspepsia -
 R51 - Headache –
TINDAKAN MEDIS : Tidak ada tindakan medis
DATA PENATALAKSANAAN : Omeperazole 20 mg X/1x1
Ranitidin 150 mg X/2x1
Vitamin B1 V /1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan nyeri uli hati sejak 5 harinyang lalu
RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri uli hati sejak 5 harinyang lalu semakin parah
apabila makan makanan yang pedas dan sering terbangun di malam hari.
-mual muntah ada sejak 5 hari yang lalu
- demam tidak ada
- batuk tidak ada
- bak dan bab normal
RPD: -riwayat nyeri ulu hati ada sejak beberpa bulan namun tidak minum obat
- riwayat merokok tidak ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak pada dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 130/80
NADI : 88x/menit
 RR: 20X/menit
T: 35.3
TB : 165
BB: 70 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan darah rutin endoskopi

7. KATEGORI PASIEN : Dewasa

DATA DASAR PASIEN : Ny. A Umur :40 tahun Bb : 50 kg Tb : 160 cm
DIAGNOSIS :  A16 - Respiratory tuberculosis, not confirmed bacteriologicallyor histologically
TINDAKAN MEDIS : Tidak ada tindakan medis
DATA PENATALAKSANAAN : Nebulizer ventolin I
lanjut terapi TB paru kategori I
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang ke igd dengan keluhan sesak nafas sejak 2 jam yang lalu
RPS : pasien datang ke igd dengan keluhan sesak nafas sejak 2 jam yang lalu
- sesak nafas meningkat apabila batuk dan belum pernah berobat
- pasien dalam pengobatan tb kategori I
-batuk berdahak sejak beberpa bulan ini namun dalam pengobatan tb
- demam tidak ada
- bak dan bab normal
RPD: -riwayat batuk lama ada dan dalam pengobatan tb paru
- riwayat merokok ada sejak usia 20 tahun
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak pada auskultasi terdengar ronki basah kasar diapex paru
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 130/80
NADI : 88x/menit
RR: 25X/menit
T: 37.3
TB : 160
BB: 50 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan spirometri dan cek dahak sputum

8. KATEGORI PASIEN : Lansia

DATA DASAR PASIEN : Ny. S Umur :86 tahun Bb :85 kg Tb : 165 cm
DIAGNOSIS :  R42 - Dizziness and giddiness -
 K30 - Dyspepsia –
TINDAKAN MEDIS : Tidak ada tindakan medis
DATA PENATALAKSANAAN : Betahistin tab X /3x1
Paracetamol 500 mg X /sprn
Omeperazole 20 mg X/1x1
Vitamin B komplek V/1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 5 hari yang lalu
RPS: pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 5 hari yang lalu. Pusing berputar
seakan akan sekelilingnya berputar dan susah untuk membuka mata.
 - mual ads sejak 5 hari yang lalu dan muntah ada namun cuma sekali dalam minggu ini
- demam ada sejak 5 hari yanh lalu demam hilang timbul dan belum berobat.
- nyeri ulu hati ada sejak 5 hari yang lalu
- bak dan bab normal
RPD: -riwayat vertigo ada sudah beberpa bulan dan tidak rutin minum obat
- riwayat hipertensi tidak ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 140/80
NADI : 88x/menit
RR: 20X/menit
T: 37.3
TB : 165
BB: 85 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan darah rutin

9. KATEGORI PASIEN : Lansia

DATA DASAR PASIEN : Tn. S Umur : 65 tahun Bb : 80 kg Tb : 170 cm
DIAGNOSIS :  A60 - Anogenital herpesviral [herpes simplex] infection –
TINDAKAN MEDIS : Tidak ada tindakan medis
DATA PENATALAKSANAAN : Asiklovir 400 mg LXX / 5x2
Paracetamol 500 mg X /2x1
Loratadin X /1x1
Vitamin B1 V/1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan demam disertai bintil bintil sejak 5 hari yang lalu
RPS :pasien datang dengan keluhan demam disertai bintil bintil sejak 5 hari yang lalu, bintil
bintil diseluruh tubuh dan terasa pedih ketika ada yang pecah
- demam terus menerus dan belum pernah minum obaat demam
-gatal diselruh tubuh sejak 5 hari ini
- bak dan bab normal
RPD: -riwayat menderita penyakit yang sama sebelumnya tidak ada
- riwayat hipertensi ada namun kontrol minum obat teratur
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak pada dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 160/80
NADI : 88x/menit
RR: 20X/menit
T: 37.7
 TB : 170
BB: 80 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan darah rutin dan tzank test

10. KATEGORI PASIEN : Lansia

DATA DASAR PASIEN : Ny. B Umur : 75 tahun Bb : 75 kg Tb : 168 cm
DIAGNOSIS :  L23 - Allergic contact dermatitis –
TINDAKAN MEDIS : Tidak ada tindakan medis
DATA PENATALAKSANAAN : Metilprednisolon 4 mg X /1x1
Loratadin 10 mg X/1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan sakit di punggung kaki sejak 3 hari ini
RPS : pasien datang dengan keluhan sakit di punggung kaki sejak 3 hari ini setalh bekerja
disawah
- punggung kaki terasa gatal dan perih jika memakai sandal
- pasien sblmnya ada riwayat alergi sandal karet
- demam tidak ada
-mual muntah tidak ada
RPD: -riwayat alergi ada
- riwayat menderita penyakit yanh sama ada namun tidak berobat
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 140/80
NADI : 88x/menit
RR: 20X/menit
T: 36.3
TB : 168
BB: 75 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan skin pric tes

11. KATEGORI PASIEN : Lansia

DATA DASAR PASIEN : Pasien Ny.Y Umur: 65 th
DIAGNOSIS :  K30 - Dyspepsia -
 I15 - Secondary hypertension -
 E14 - Unspecified diabetes mellitus –
TINDAKAN MEDIS : Tidak ada tindakan medis
DATA PENATALAKSANAAN : Amlodipin XXX /1x1 PO ( PRB )
Metformin 3 X 500 mg XX PO
Paracetamol 3 X 500 mg XV PO
Ranitidin tab 150 mg 2X1 PO
Vitamin B komp 2 x1 X PO
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
KU: pasien datang dengan keluhan pusing sejak 4 hari sebelum ke poli
 Rps : pasien datang dengan keluhan pusing sejak 4 hari yang lalu, pundak terasa berat, mata
berkunang kunang sblmya pasien sering pipis pada malam hari dan sering haus dan lapar
pada malam hari. Saat ini pasien juga merasakan nyeri di ulu hati.
Rpd: riw sakit hipertensi +
Riw diabetes melitus +
Riwayat gastritis +
Nafsu makan pasien menurun, bak dan bab dalam batas normal.
pemeriksaan fisik :
Tanda vital : TD: 151/80
Nadi : 80x/menit
Nafas :20 x /menit
pemeriksaan penunjang : GDS 280 mg/dl

12. KATEGORI PASIEN : Dewasa

DATA DASAR PASIEN : Tn. A Umur : 67 tahun Bb : 70 kg Tb : 165 cm
DIAGNOSIS :  I10 - Essential (primary) hypertension -
 M06 - Other rheumatoid arthritis –
TINDAKAN MEDIS : Tidak ada tindakan medis
DATA PENATALAKSANAAN : Amlodipin 5 mg X/1x1
Natrium diclofenat 50 mg X /2x1
Ranitidin 150 mg X /2x1
Vitamin B1 V /1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan pusing sejak 3 hari yang lalu
RPS : pasien datang dengan keluhan pusing sejak 3 hari yang lalu pusing seperti mata
berkunang kunang.
- nyeri di seluruh badan dan badan terasa pegal pegal sejak 3 hari ini
- nyeri dikedua lutut sejak 3 hari ini
- bak dan bab normal
RPD: -riwayat hipertensi ada tekanan darah tertinggi 200/p
- riwayat merokok tidak ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 170/80
NADI : 88x/menit
RR: 18X/menit
T: 36.5
TB : 165
BB: 70 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan pemeriksan kolesterol

13. KATEGORI PASIEN : Lansia

DATA DASAR PASIEN : Ny. N Umur : 62 tahun Bb : 75 kg Tb : 165 cm
DIAGNOSIS :  M10 - Gout -
 M06 - Other rheumatoid arthritis –
 TINDAKAN MEDIS : Tidak ada tindakan medis
DATA PENATALAKSANAAN : Allopurinol tab X/1x1
Natrium diclofenat 50 mg X/2x1
Omeperazole 20 mg X/1x1
Vitamin bkomp V/1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan nyeri di ibu jari sejak 4 hari yang lalu
RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri di ibu jari sejak 4 hari yang lalu
- nyeri ketika dipijakan dan sussh berjalan
- nyeri pinggul di sbalh kanan sejak 5 hari yang lalu dan sussh buat berdiri
- batuk tidak ada
- bak dan bab normal
RPD: -riwayat asam urat sblmnya ada
- riwayat hipertensi ada kontrol teratur
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 140/80
NADI : 88x/menit
RR: 20X/menit
T: 36.5
TB : 165
BB: 75 KG
Urid acid : 9
Pemeriksaan penunjang : disarankan urid acid

14. KATEGORI PASIEN : Lansia

DATA DASAR PASIEN : TN.D Umur 62 th TB : 168 CM BB: 54 KG ALAMAT : Tanjung pauh
DIAGNOSIS :  I10 - Essential (primary) hypertension -
 J44 - Other chronic obstructive pulmonary disease -
 M06 - Other rheumatoid arthritis –
TINDAKAN MEDIS : Tidak ada tindakan medis
DATA PENATALAKSANAAN : -Paracetamol 500 mg X/Sprn
- Salbumatol 2 mg X/ 2X1/2
- Amlodipin 5 mg X/1X1
-Vitamin B komplek X/2x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
keluhan utama : pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu
RPS : -pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, semakin memberat
sejak tadi malam, pasien blm pernah minum obat sebelumnnya
- pasien merupakan seorang perokok aktif sejak umur 20 tahun, merokok smpai umur 50
tahun dan skrg sudah berhenti merokok.
- kepala terasa sakit sejak 3 hari ini, seperti ditusuk di daerah kepala bagian depan.
-badan terasa pegal pegal dari pundak siku dan lutut sejak beberpa tahun ini, namun
semakin meningkat sejak beberpa minggu ini. pasien rutin berobat ke puskesmas.
 - demam ada sejak 3 hari ini , demam tidak terus menerus, belum pernah minum obat
demam sebelumnya
- batuk tidak ada
-nafsu makan baik
-Bak dan Bab dalam batas normal
RPD: -riwayat hipertensi ada tekanan darah tertinggi 200/p
- riwayat merokok ada sejak usia 20 tahun
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak pada auskultasi terdengar ronki basah kasar di basal paru
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 160/80
NADI : 88x/menit
RR: 25X/menit
T: 37.3
TB : 168
BB: 54 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan spirometri

15. KATEGORI PASIEN : Lansia

DATA DASAR PASIEN : Tn. I Umur : 65 tahun Bb : 78 kg Tb :168 cm
DIAGNOSIS :  I10 - Essential (primary) hypertension -
 M06 - Other rheumatoid arthritis –
TINDAKAN MEDIS : Tidak ada tindakan medis
DATA PENATALAKSANAAN : Natrium diclofenat 50 mg X/2x1
Omeperazole X/1x1
Amlodipin 5 mg X/1x1
Vitamin B1 V /1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang dan pergelangan tangan sejak 5 hari yang
lalu
Rps :pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang dan pergelangan tangan sejak 5 hari
yang lalu
- kepala pusing sejak 4 hari yang lalu dan terasa mata berkunang kunang
- demam tidak ada
- batuk tidak ada
- bak dan bab normal
RPD: -riwayat hipertensi ada tekanan darah tertinggi 200/p
- riwayat nyeri pingangg ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
 Vital sign : TD: 160/79
NADI : 88x/menit
RR: 20X/menit
T: 36. 3
TB : 168
BB: 78 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan –

16. KATEGORI PASIEN : Lansia

DATA DASAR PASIEN : Ny. N Umur : 62 tahun Bb : 75 kg Tb : 165 cm
DIAGNOSIS :  M10 - Gout -
 M06 - Other rheumatoid arthritis –
TINDAKAN MEDIS : Tidak ada tindakan medis
DATA PENATALAKSANAAN : Allopurinol tab X/1x1
Natrium diclofenat 50 mg X/2x1
Omeperazole 20 mg X/1x1
Vitamin bkomp V/1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan nyeri di ibu jari sejak 4 hari yang lalu
RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri di ibu jari sejak 4 hari yang lalu
- nyeri ketika dipijakan dan sussh berjalan
- nyeri pinggul di sbalh kanan sejak 5 hari yang lalu dan sussh buat berdiri
- batuk tidak ada
- bak dan bab normal
RPD: -riwayat asam urat sblmnya ada
- riwayat hipertensi ada kontrol teratur
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 140/80
NADI : 88x/menit
RR: 20X/menit
T: 36.5
TB : 165
BB: 75 KG
Urid acid : 9
Pemeriksaan penunjang : disarankan urid acid

17. KATEGORI PASIEN : Lansia

DATA DASAR PASIEN : Ny. N Umur : 62 tahun Bb : 75 kg Tb : 165 cm
DIAGNOSIS :  M10 - Gout -
 M06 - Other rheumatoid arthritis –
TINDAKAN MEDIS : Tidak ada tindakan medis
DATA PENATALAKSANAAN : Allopurinol tab X/1x1
Natrium diclofenat 50 mg X/2x1
Omeperazole 20 mg X/1x1
 Vitamin bkomp V/1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan nyeri di ibu jari sejak 4 hari yang lalu
RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri di ibu jari sejak 4 hari yang lalu
- nyeri ketika dipijakan dan sussh berjalan
- nyeri pinggul di sbalh kanan sejak 5 hari yang lalu dan sussh buat berdiri
- batuk tidak ada
- bak dan bab normal
RPD: -riwayat asam urat sblmnya ada
- riwayat hipertensi ada kontrol teratur
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 140/80
NADI : 88x/menit
RR: 20X/menit
T: 36.5
TB : 165
BB: 75 KG
Urid acid : 9
Pemeriksaan penunjang : disarankan urid acid

18. KATEGORI PASIEN : Lansia

DATA DASAR PASIEN : Tn. M s Umur : 76 tahun Bb : 75 kg Tb : 169 cm
DIAGNOSIS :  I10 - Essential (primary) hypertension -
 E14 - Unspecified diabetes mellitus –
TINDAKAN MEDIS : Tidak ada tindakan medis
DATA PENATALAKSANAAN : Amlodipin 10 mg X /1x1
Metformin 500 ng X /3x1
Loratadin X/1x1
Vitamin B1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan pegal pegal sejak 3 hari yang lalu
RPS : pasien datang dengan keluhan pegal pegal sejak 3 hari yang lalu dan terasa gatal
disemua badan
- rasa berat di pundak sejak 3 harinini
-rasa lapar dan rasa haus sering terutama pada malam hari
-mual muntah
-demam tidk ada
- bak dan bab normal
RPD: -riwayat hipertensi ada sejak 1 tahun inj
- riwayat merokok tidak ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM ada dan minum obat rutin
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
 - leher dalam batas normal
- thorak padadalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 160/80
NADI : 88x/menit
RR: 20X/menit
T: 36.5
TB : 169
BB: 75KG
Gds :180
Pemeriksaan penunjang : disarankan gds dan kolesterol

19. KATEGORI PASIEN : Lansia

DATA DASAR PASIEN : Ny. N Umur : 62 tahun Bb : 75 kg Tb : 165 cm
DIAGNOSIS :  M10 - Gout -
 M06 - Other rheumatoid arthritis –
TINDAKAN MEDIS : Tidak ada tindakan medis
DATA PENATALAKSANAAN : Allopurinol tab X/1x1
Natrium diclofenat 50 mg X/2x1
Omeperazole 20 mg X/1x1
Vitamin bkomp V/1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan nyeri di ibu jari sejak 4 hari yang lalu
RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri di ibu jari sejak 4 hari yang lalu
- nyeri ketika dipijakan dan sussh berjalan
- nyeri pinggul di sbalh kanan sejak 5 hari yang lalu dan sussh buat berdiri
- batuk tidak ada
- bak dan bab normal
RPD: -riwayat asam urat sblmnya ada
- riwayat hipertensi ada kontrol teratur
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 140/80
NADI : 88x/menit
RR: 20X/menit
T: 36.5
TB : 165
BB: 75 KG
Urid acid : 9
Pemeriksaan penunjang : disarankan urid acid

20. DATA DASAR PASIEN : An. G/Umur : 12 tahun/Bb : 35 kg/Tb : 140 cm

DIAGNOSIS : crushing injury of ankle and foot
  TINDAKAN MEDIS: -
 DATA PENATALAKSANAAN : Bersihkan luka
Ats 750 IU
Paracetamol 500 mg X /2x1/2 tab
Amoksisilin 500 mg X / 2x 1/2 tab
 DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan kaki tertusuk kaki sejak 3 jam yang lalu
RPS :pasien datang dengan keluhan kaki tertusuk kaki sejak 3 jam yang lalu kaki tertusuk
paku saat bermain di depan rumah ,paku berkarat.
- demam tidak ada
- mual tidak ada
- bak dan bab normal
RPD: -riwayat tertusuk paku sebelumnya tidak ada
- riwayat asma tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 100/80
NADI : 88x/menit
RR: 26X/menit
T: 35.3
TB : 140
BB: 35KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan darah rutin

21. DATA DASAR PASIEN : Tn. S/Umur : 48 tahun/Bb : 70 kg DEWASA

DIAGNOSIS : crushing injury of ankle and foot
Superficial injury of ankle and foot
TINDAKAN MEDIS : -
 DATA PENATALAKSANAAN : Asam mefenamat 500 mg X / 3x1
Amoksisilin 50p mg Ix / 3x1
Vitamin B1 V /1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien dtang dengan keluhan post kll sejak 30 menit yang lalu
RPS :pasien dtang dengan keluhan post kll sejak 30 menit yang lalu
Pasien jatuh dari motor berboncengan dengan istribdan anak, pasien jatuh dari motor ke
arah kanan dan tidak ada kepala terbentur
- nyeri kepala tidak ada
- muntah proyektil tidak ada
- demam tidak ada
- bak dan bab normal
RPD: -riwayat jatuh sebelumnya tidak ada
- riwayat pusinf sebelum jatuh tidak ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
 - thorak pada auskultasi terdengar ronki basah
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 140/80
NADI : 88x/menit
RR: 25X/menit
T: 36. 3
TB : 165
BB: 70KG
Status lokalis : tampak luka lecet di regio pedis ( D) dan angkle joint ( D )
GCS : 15
Pemeriksaan penunjang : disarankan rotgen kruris ap lateral

22. DATA DASAR PASIEN: An. S/Umur : 10 th/Bb : 3 3 kg ANAK

DIAGNOSIS : crushing injury of ankle and foot
Superficial injury of wrist and hand
TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : Paracetamol 500 mg X /2x 1/2 tab
Amoksisilin 500 mg X/ 2x 1/2 tab
Ctm tab V /1 x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan post kll sejak 30 menit yang lalu
RPS :
pasien datang dengan keluhan post kll sejak 30 menit yang lalu
Pasien terjatuh dengan motor dan terbanting keseblah kanan karna motor masuk lubang
yang di bawa oleh orang tuanya
- setelah jatuh pasien sadar
- muntah proyektil tidak ada
- demam tidak ada
- bak dan bab normal
RPD: -riwayat jatuh sebelumnya tidak ada

Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 100/80
NADI : 88x/menit
RR: 25X/menit
T: 37.3
TB : 125
BB: 33 Kg
Status lokalis : tampak luka lecet di kaki dan tangan kanan pasien
GCS : 15
Pemeriksaan penunjang : disarankan rotgen kruris ap lateral

23. DATA DASAR PASIEN: An . C/Umur : 16 tahun/Bb : 46 kg ANAK

DIAGNOSIS : peptic ulcer, site unspecified
TINDAKAN MEDIS : memasang infus
 DATA PENATALAKSANAAN : Paracetamol 500 mg X /2x1
Metochlopramid 1 amp ( injeksi )
Omeperazole 20 mg X 1x1
Domperidon tab V /1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan muntah sejak 1 hari yang lalu
RPS :pasien datang dengan keluhan muntah sejak 1 hari yang lalu muntah makann yanh
dimakan dan sudah >10 kali dan keluar juga air yang diminum
- nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu dan susah belajar
- demam ada sejak 2 hari ini dan hilanh timbul
- bak dan bab normal
RPD: -riwayat nyeri ulu hati sebelumnya tidak ada
- riwayat mual muntah ada sblmya pasien makan makanan di rumah teman
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 120/80
NADI : 88x/menit
RR: 25X/menit
T: 35.3
TB : 150
BB: 46 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan darah rutin

24. DATA DASAR PASIEN : Ny. K/Umur : 56 tahun/Bb : 75 kg DEWASA

DIAGNOSIS : superficial injury of abdomen, lower back and pelvis
TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : Paracetamol 500 mg X 3x1
Ranitidin 150 mg X /1x1
Ctm tab V /1x1
Vitamin B komp V /1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu
RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu nyeri ulu seperti rasa
terbakar dan sering terbangun pada malam hari
- mual ada sejak 3 hari ini dan muntah belum ada
- nyeri perut juga terasa di ari ari dan pindah ke sebelah kiri sejak 3 hari ini
- demam tidak ada
- bak dan bab lancar
RPD: -riwayat kista ovarium ada sejak beberpa bulan dan sudah direkomendasikan operasi
namun belum dioperasi
- riwayat gastritis tidk ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
 - leher dalam batas normal
- thorak pada dalam batas normal
abdomen nyeri tekan epigastrium
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 13/80
NADI : 88x/menit
RR: 18X/menit
T: 36.3
TB : 160
BB: 75 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan darah rutin dan endoskopi

25. DATA DASAR PASIEN : An . C/Umur : 16 tahun/Bb : 46 kg

DIAGNOSIS : peptic ulcer, site unspecified
TINDAKAN MEDIS : memasang infus
DATA PENATALAKSANAAN : Paracetamol 500 mg X /2x1
Metochlopramid 1 amp ( injeksi )
Omeperazole 20 mg X 1x1
Domperidon tab V /1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan muntah sejak 1 hari yang lalu
RPS :pasien datang dengan keluhan muntah sejak 1 hari yang lalu muntah makann yanh
dimakan dan sudah >10 kali dan keluar juga air yang diminum
- nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu dan susah belajar
- demam ada sejak 2 hari ini dan hilanh timbul
- bak dan bab normal
RPD: -riwayat nyeri ulu hati sebelumnya tidak ada
- riwayat mual muntah ada sblmya pasien makan makanan di rumah teman
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 120/80
NADI : 88x/menit
RR: 25X/menit
T: 35.3
TB : 150
BB: 46 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan darah rutin

26. DATA DASAR PASIEN : An. F/Umur : 11 tahun/Bb : 18 kg

DIAGNOSIS : crushing injury of ankle and foot
TINDAKAN MEDIS : menjahit luka
DATA PENATALAKSANAAN : Paracetamol 500 mg X/3x1/2
Amoksisilin 500 mg X/2x1/2
Ctm tab V /1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
 Ku : Pasien datang diantar orang tua dengan keluhan pos kll sejak 1 jam yang lalu
Rps : Pasien datang diantar orang tua dengan keluhan pos kll sejak 1 jam yang lalu pasien
jatuh karna membawa motor, dan kaki terguling oleh ban motor
- tampak robekan di angkle joint kaki kiri
- tampak luka kotor
- demam tidak ada
- mual muntah tidak ada
Rpd : tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.
- riwayat asma tidak ada
- riwayat jatuh sebelumnya tidak ada
Pemeriksaan fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Thorak : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : akral hangat rom aktif dan pasif ++
TD :100 /p
Nadi : 85 x/ menit
Nafas :25 x/ menit
T :36.5

Status lokalis : vulnus laceratum et pedis sinistra

Pemeriksaan penunjang : saran rotgen cruris ap lateral

27. DATA DASAR PASIEN : Ny. M/Umur : 75 tahun/Bb: 80 kg/Tb :160 cm LANSIA
DIAGNOSIS : acute bronchitis
Esential (primary) hypertension
 TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : Paracetamol 500 mg X/2x1
Captopril 12.5 mg X 1x1
Nasetil tab X/2x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT:
Ku : pasien datanb dengan keluhan pusing sejak 3 hari yang lalu
Rps : pasien datang dengan keluhan pusing sejak 3 hari yang lalu , mata berkunang kunang
dan susah tidur
- pusing berputar tidak ada
- pundak terasa berat sejak 3 hari ini.
- mual muntah tidak ada
- pasien sebelumnya beli obat di warung dan tidak kunjung sembuh.
- demam tidak ada
- batuk ada batuk berdahak sejak 1 minggu ini dan dahak berwarna putih.

-kepala dalam batas normal

- leher dalam batas normal
- thorak pada auskultasi terdengar ronki di basal paru
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 180/80
NADI : 88x/menit
RR: 18X/menit
T: 36.3
 TB : 160
BB: 80 KG

Pemeriksaan penunjang : disarankan cek kolesterol.

28. DATA DASAR PASIEN : An. A/Umur : 15 tahun/BB : 13 kg

DIAGNOSIS : haemorrhage from respiratory passage
TINDAKAN MEDIS: memasang infus
DATA PENATALAKSANAAN : - perbaiki ku
- IVFD RL Guyur
- pasang tampon anterior dan diberikan adrenalin di tampon
- Rujuk ke RSUD Sijunjung
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
ku: pasien datang dengan keluhan keluar darah dari kedua hidung sejak 5 jam yang lalu
RPS : pasien datang dengan keluhan keluar darah dari kedua hidung sejak 5 jam yang
lalu,dan perdarahan tidak berhenti.
- sebelumnya tidak ada riwayat jatuh, pasien sempat mandi mandi disungai dan setelah
mandi keluar darah dari hidung.
-riwayat masuk hewan seperti lintah tidak ada
- demam tidak ada
- mual muntah tidak ada
- bak dan Bab normal
RPD: -riwayat dbd tidak ada
- riwayat jatuh atau trauma hiding tidak ada
- riwayat asma tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 100/p
NADI : 90x/menit
RR: 23X/menit
T: 36.3
TB : 130
BB: 13 KG
STATUS LOKALIS : Rinoskopi anterior : tampak darah keluar dari kedua hidung dan PND +
Pemeriksaan penunjang : disarankan cek darah rutin

29. DATA DASAR PASIEN : Tn.U/Umur : 50 tahun/bb: 78 kg

DIAGNOSIS : esential (primary) hypertension
Other metabolic disorder
 TINDAKAN MEDIS :-
DATA PENATALAKSANAAN : Captopril 12.5 mg X/1X1
Simvastatin 10 mg X/1X1
Ctm tab V/1X1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
KU : Pasien datang ke igd jam 3 pagi dengan keluhan pundak terasa berat
RPS: Pasien datang ke igd jam 3 pagi dengan keluhan pundak terasa berat dan terasa pusing
sejak tadi malam
 - pusing tidak berputar, namun pasien mengeluh mata berkunang kunang.
- demam tidak ada
- mual muntah tidak ada
- riwayat berpergian jah tidak ada
- bak dan Bab normal
RPD: -riwayat hipertensi ada tekanan darah tertinggi 210/p
- riwayat merokok tidak ada ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
- riwayat kolesterol ada kolesterol tertinggi 200 namun tidak rutin minum obat.

Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak pada auskultasi terdengar ronki basah kasar di basal paru
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 180/80
NADI : 88x/menit
RR: 20X/menit
T: 36.3
TB : 165
BB: 78 KG
kolesterol total : 290
Pemeriksaan penunjang : disarankan kolesterol dan GDS
30. DATA RINGKASAN PENYAKIT : Nn.D/Umur : 14 tahun/bb:20 kg
DIAGNOSIS : injury unspesified body region
TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : Paracetamol X/ Sprn
Amoksisilin IX/3X1
Vitamin B1 V/1X1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
KU : Pasien datang dengan keluhan jatuh dari motor sejak 6 jam yang lalu
RPS : Pasien datang dengan keluhan jatuh dari motor sejak 6 jam yang lalu dan kepala tidak
ada terbentur.
- setelah jatuh pasien langsung sadar, posisi ketika jatuh yaitu miring kekanan sehingga
terdapat luka lecet di kaki kanan dan paha kanan.
- mual muntah tidak ada
- pusing tidak ada
-sesak nafas tidak ada
- bak dan Bab dalam batas normal.
RPD:
- riwayat asma tidak ada
- riwayat vertigo tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 120/80
 NADI : 88x/menit
RR: 18X/menit
T: 35.3
TB : 135
BB: 20 KG
GCS :15
Pemeriksaan penunjang : disarankan darah lengkap dan rotgen femur

31. DATA DASAR PASIEN : An. E/umur : 7 tahun/bb: 25 kg

DIAGNOSIS : foreign body in ear
 TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : Extraksi Corpus Aleinum et Auricula Dextra
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : Pasien datang diantar orang tua dengan keluhan masuk battery di telinga kanan sejak 3
jam yang lalu
RPS : Pasien datang diantar orang tua dengan keluhan masuk battery di telinga kanan sejak 3
jam yang lalu
- sebelumnya pasien main di rumah dengan berbagai macam alat permainan, setelah
beberpa lama orang tua pasien menyadari bahwa ada masuk battery di telinga kananya.
- mual muntah tidak ada
- demam tidak ada
- bak dan Bab normal
RPD: -riwayat masuk benda asing sebelumnya ada , beberapa bulan yang lalu ada masuk
manik manik ditelinga
- riwayat asma tidak ada
- riwayat tidak ada
Periksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak. dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 1-
NADI : 88x/menit
RR: 22X/menit
T: 35.3
TB : 120 CM
BB: 25 KG
status lokalis : telinga kanan tampak battery jam 1 bush
PemerIksaan penunjang : disarankan –

32. DATA DASAR PASIEN : An.N/Umur : 23 bulan/BB: 9.5 KG

DIAGNOSIS : acute upper respiratoryinfections of multiple and unspecified sites
Other functional intestinal disorders
 TINDAKAN MEDIS : -

DATA PENATALAKSANAAN : PCT no III

CTM III

DEXAMETASON III
 3X1

Edukasi kepada pasien agar banyak makan sayur dan buah atau di berikan campuran
makanan pada anak sayur dan buah

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

KU : Pasien datang dengan keluhan susah bab sejak 1 hari yang lalu

RPS: Pasien datang dengan keluhan susah bab sejak 1 hari yang lalu, BAB tidak mau keluar
dan anak sering rewel .

-demam sejak 2 hari yang lalu , demam hilang timbul dan belum ada minum obat demam

- batuk ada sejak 2 hari yang lalu batuk berdahak dan warna dahak putih.

- mual muntah tidak ada

- bak normal dan bab belum ada sejak 1 hari yang lalu

RPD: -riwayat demam tinggi tidak ada

- riwayat asma Tidak ada

- riwayat konstipasi tidak ada

Pemeriksaan fisik :

-kepala dalam batas normal

- leher dalam batas normal

- thorak dalam batas normal

abdomen biting usus + ireguler

ekstremitas dalam batas normal.

Vital sign : TD: -

NADI : 100x/menit

RR: 28X/menit

T: 37.3

TB : -

BB: 9.5 KG

Pemeriksaan penunjang : disarankan pemeriksaan feses

33. DATA DASAR PASIEN : Nn. D/umur : 20 tahun/bb: 45 kg

DIAGNOSIS : syncope and collapse
TINDAKAN MEDIS : memasang infus
DATA PENATALAKSANAAN : Perbaiki ku
 IVFD RL Guyur
Paracetamol X/ 2X1
Antasid V/1X1
Ranitidin 150 mg X/2X1

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

KU: Pasien diantar oleh keluarga dengan keadaan penurunan kesadaran sejak 3 jam yang
lalu

RPS : Pasien diantar oleh keluarga dengan keadaan penurunan kesadaran sejak 3 jam yang
lalu dan saat diantar diperiksa GCS Pasien Somnolen

- riwayat jatuh tidak ada

- pasien sebelumnya telat makan dan tidak mau makan selama 2 hari ini

- demam tidak ada

- sakit kepala tidak ada

- bak dan Bab normal

RPD: - riwayat pingsan sebelumnya ada namun tidak jelas sebabnya

-riwayat hipertensi tidak ada

- riwayat trauma tidak ada

- riwayat asma tidak ada

- riwayat DM tidak ada

Pemeriksaan fisik :

-kepala dalam batas normal

- leher dalam batas normal

- thorak pada auskultasi terdengar ronki basah

abdomen dalam batas norma

ekstremitas dalam batas normal.

Vital sign : TD: 120/80

NADI : 83x/menit

RR: 20X/menit

T: 35.3

TB : 155

BB: 45 KG

Pemeriksaan penunjang : disarankan spirometri

34. DATA DASAR PASIEN : Ny. R/Umur : 44 tahun/75 KG
DIAGNOSIS : dyspepsia
TINDAKAN MEDIS : memasang infus
DATA PENATALAKSANAAN : Perbaiki ku
IVFD RL 30 Tpm
Omeperazole 20 mg X/1X1
Antasida tab syrup 2x1
Paracetamol 500 mg X/2X1
Ctm tab V/1X1
Domperidon V/1X1

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

KU : Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 3 hari yang lalu

RPS :Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 1 minggu yang lalu, semakin
memberat sejak 3 hari yang lalu

- nyeri di ulu hati sejak 3 hari yang lalu dan terasa seperti terbakar.

- demam sejak 1 minggu ini dan demam terus menerus, dan belum minum obat demam.

- nafsu makan menurun dan tidak mau makan sejak 3 hari ini.

- bak dan Bab normal

RPD: -riwayat hipertensi tidak ada

- riwayat gastrits ada sejak umur 20 tahun

- riwayat asma tidak ada

- riwayat DM tidak ada

Pemeriksaan fisik :

-kepala dalam batas normal

- leher dalam batas normal

- thorak pada auskultasi ronki halus +

abdomen nyeri Tekan di epigastrium +

ekstremitas dalam batas normal.

Vital sign : TD: 120/80

NADI : 88x/menit

RR: 18X/menit

T: 37.7

TB : 167
 BB: 75 KG

Pemeriksaan penunjang : disarankan darah rutin dan disarankan endoskopi

35. DATA DASAR PASIEN : An. J/ 3 tahun/bb: 8.5 kg

DIAGNOSIS : fever of unknow origin
TINDAKAN MEDIS :-
DATA PENATALAKSANAAN : PCT III
CTM III
Dexametason III
3X1

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

KU : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu

RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu , demam terus
menerus tinggi pada malam hari dan belum ada minum obat demam

- batuk sejak 5 hari yang lalu , batuk berdahak berwarna putih dan sulit dikeluarkan

- sesak nafas tidak ada'

- bak dan bab normal

RPD: -riwayat kejang demam tidak ada

- riwayat batak lama tidak ada

- riwayat asma tidak ada

Pemeriksaan fisik :

-kepala dalam batas normal

- leher dalam batas normal

- thorak pada auskultasi terdengar ronki basah kasar di basal paru

abdomen dalam batas normal.

ekstremitas dalam batas normal.

Vital sign : TD: 90/p

NADI : 88x/menit

RR: 26 X/menit

T: 37.7

TB :

BB: 8.5 KG

Pemeriksaan penunjang : disarankan darah lengkap

36. DATA DASAR PASIEN : umur : 40 tahun/BB : 70 KG/TB :163 CM
DIAGNOSIS: disorders of refraction and accomodation
Migraine
 TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : Rujuk ke rsud sijunjung di Poli Mata
PCT X/2X1
CTM V /1X1
Vitamin B 1 V/1X1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
KU : Pasien datang dengan keluhan melihat kabur sejak 3 hari ini
RPS : Pasien datang dengan keluhan melihat kabur sejak 1 minggu ini namun semakin berat
terasa sejak 3 hari ini, pasien sebelumnya belum pernah memakai kaca mata.
- pasien susah membaca jarak jauh maupun jarah dekat , ketika membaca mata pasien perih
dan berair
- riwayat sakit kepala ada sejak 3 hari ini, sakit kepala terasa seperti berdenyut dan
bertambah sakit ketika memakan makanan berlemak.
- mual ada sejak 2 hari ini namun tidak sampai muntah
- demam tidak ada
- sesak nafas tidak ada
- bak dan Bab dalam batas normal
RPD: -riwayat hipertensi tidak ada
- riwayat merokok tidak ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
- riwayat sakit kepala lama tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas normal
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 135/80
NADI : 85x/menit
RR: 19X/menit
T: 36.4
TB : 163
BB: 70 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan jagger test ( kartu jagger )

37. DATA DASAR PASIEN : Ny.S/Umur : 53 tahun/Bb: 78 kg/Tb: 165 cm

DIAGNOSIS : essential (primary) hypertension
Insulin-dependent diabetes melitus
 TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : Amlodipin 10 mg XXX /1x1
Metformin X/3x1
Vitamin B1 V/1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan kuduk terasa berat sejak 2 hari yang lalu
RPS : pasien datang dengan keluhan kuduk terasa berat sejak 2 hari yang lalu dan mata
terasa berkunang kunang
 - badan terasa letih sejak 2 hari yanh lalu
-pasien berobat dm kontrol ke puskesmas
- bak dan bab normal
RPD: -riwayat hipertensi ada tekanan darah tertinggi 200/p
- riwayat merokok tidak ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM ada sejak 2 tahun yanh lalu dan kontrol minum obat
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 160/70
NADI : 80x/menit
RR: 18X/menit
T: 36.3
TB : 165 cm
BB: 78 Kg
Gds :201
Pemeriksaan penunjang : disarankan gula darah sewaktu

38. DATA DASAR PASIEN : Ny.R/umur : 45 th/BB: 69 KG/TB: 167 CM

DIAGNOSIS : dermatophytosis
Other rheumatoid arthritis
TINDAKAN MEDIS :-
DATA PENATALAKSANAAN : Ketokonazole salf I/sue
Loratadine X/1X1
Natrium diclofenat 50 mg X/2X1
Ranitidin 150 mg X/2X1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan gatal di tangan sejak 2 hari ini
RPS : pasien datang dg keluhan gatal sejak 2 hari ini dan pasien sblmnya memiliki gejala yang
sama di selangkangan dan di leher, gatal terjadi ketika berkeringat dan belum pernag minum
obat sebelumnya.
- pasien tidak ada memiliki riwayat alergi
- pasien memiliki kebiasaan memakai pakaian ketat dan suka menggaruk ketika gatal.
- dikeluarga ada juga menderita penyakit yang sama.
- demam tidak ada
-bak dan Bab dalam batas normal.
RPD : riwayat menderita penyakit yang sama sebelumnya ada sejak 3 minggu yang lalu dan
belum pernah berobat,.
- riwayat alergi tidak ada
- riwayat asma tidal ada
riwayat keluarga menderita penyakit yang sama ada yaitu anak pasien.Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal.
abdomen dalam batas normal.
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 130/70
 NADI : 85x/menit
RR: 20X/menit
T: 36.6
TB : 167 cm
BB: 69 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan skin pric test, uji tes tempel,KOH

39. DATA DASAR PASIEN : Nn.F/Umur : 18 tahun/Bb : 45 kg/Tb : 168 cm

DIAGNOSIS : acute upper respiratory in infections of multiple and unspecified sites
 TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : N asetil X /2x1
Salbutamol 2 mg X /2x 1/2 tab
Loratadin V /1x1
Vitamin B1 V /1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien dtang dengan keluhan batuk sejak 3 hari yang lalu

RPS : pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari yanh lalu batuk berdahak dahak
berwarna putih dan sulit dikeluarkan
- tenggorokan terasa gatal sejak 3 hari yanh lalu
- sulit menelan tidak ada
- demam tidak ada
- bak dan bab normal
RPD : -riwayat hipertensi tidak ada
- riwayat merokok tidak ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak pada dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 120/80
NADI : 88x/menit
RR: 20X/menit
T: 35.3
TB : 168
BB: 45 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan darah rutin

40. DATA DASAR PASIEN : An. F/Umur : 11 tahun/Bb : 18 kg/Tb :144 cm

DIAGNOSIS : crushing injury of ankle and foot
TINDAKAN MEDIS : menjahit luka
DATA PENATALAKSANAAN : Paracetamol 500 mg X/3x1/2
Amoksisilin 500 mg X/2x1/2
Ctm tab V /1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : Pasien datang diantar orang tua dengan keluhan pos kll sejak 1 jam yang lalu
Rps : Pasien datang diantar orang tua dengan keluhan pos kll sejak 1 jam yang lalu pasien
jatuh karna membawa motor, dan kaki terguling oleh ban motor
 - tampak robekan di angkle joint kaki kiri
- tampak luka kotor
- demam tidak ada
- mual muntah tidak ada
Rpd : tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.
- riwayat asma tidak ada
- riwayat jatuh sebelumnya tidak ada
Pemeriksaan fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Thorak : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : akral hangat rom aktif dan pasif ++
TD :100 /p
Nadi : 85 x/ menit
Nafas :25 x/ menit
T :36.5

Status lokalis : vulnus laceratum et pedis sinistra

Pemeriksaan penunjang : saran rotgen cruris ap lateral
41. DATA DASAR PASIEN : Ny.A/Umur :54 tahun/BB :68 kg/TB : 162 cm
DIAGNOSIS : acute bronchitis
Fever of unknow origin
 TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : Paracetamol X / 3X1
N- Asetil sistein X/2X1
Ranitidin 150 mg X/2X1
Vitamin B1 V/1X1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Keluhan utama : pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari ini.
RPS : - Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari ini, batuk berdahak sejak 1 minggu
ini , dahak berwarna putih. dan pasien belum pernah minum obat sebelumnya .
-demam ada sejak 3 hari ini demam naik turun dirasakan pasien terutama pada siang hari.
pasien belum pernah minum obat demam sebelumnya.
-sesak nafas tidak ada
- nyeri diperut tidak ada
-mual muntah tidak ada
- bak dan Bab dalam batas normal
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak pada auskultasi terdengar ronki basah kasar di basal paru
abdomen dalam batas normal.
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 135/80
NADI : 88x/menit
RR: 20X/menit
T: 36.3
TB : 162
BB: 68 KG
Pemeriksaan penunjang : dsarankan - darah lengkap.
 - Spirometri.
42. DATA DASAR PASIEN : Nn.F/: 18 tahun/Bb : 45 kg/Tb : 168 cm
DIAGNOSIS : Acute upper respiratory infections of multiple and unspecified sites
TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : N asetil X /2x1
Salbutamol 2 mg X /2x 1/2 tab
Loratadin V /1x1
Vitamin B1 V /1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien dtang dengan keluhan batuk sejak 3 hari yang lalu
RPS : pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari yanh lalu batuk berdahak dahak
berwarna putih dan sulit dikeluarkan
- tenggorokan terasa gatal sejak 3 hari yanh lalu
- sulit menelan tidak ada
- demam tidak ada
- bak dan bab normal
RPD : -riwayat hipertensi tidak ada
- riwayat merokok tidak ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak pada dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 120/80
NADI : 88x/menit
RR: 20X/menit
T: 35.3
TB : 168
BB: 45 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan darah rutin
43. DATA DASAR PASIEN : Ny. E/Umur : 59 tahun/Bb : 80 kg/Tb : 168 cm
DIAGNOSIS : pain, not elsewhere classified
TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : Natrium diclofenat X /2x1
Omeperazole V /1x1
Vitamin B1 V 1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku: pasien datang dengan keluhan nyeri menjalar dari pinggang ke kaki sejak 3 hari yang lalu
RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri menjalar dari pinggang ke kaki sejak 3 hari yang
lalu nyeri dirasakan semakin meningkat ketika bekerja
- nyeri dikedua lutu sejak 1 minggu yang lalu
- demam tidak ada
- bak dan bab normal
pasien datang dengan keluhan nyeri menjalar dari pinggang ke kaki sejak 3 hari yang lalu
RPD: -riwayat hipertensi ada tekanan darah tertinggi 180/p pasien mengambil obat rutin
setiap bulan
- riwayat merokok tidak asa
- riwayat asma tidak ada
 - riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 160/80
NADI : 88x/menit
RR: 18 X/menit
T: 36.5
TB : 168
BB: 80 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan darah rutin
44. DATA DASAR PASIEN : Ny.R/umur : 45 th/BB: 69 KG/TB: 167 CM
DIAGNOSIS : dermatophytosis
Other rheumatoid arthritis
 TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : Ketokonazole salf I/sue
Loratadine X/1X1
Natrium diclofenat 50 mg X/2X1
Ranitidin 150 mg X/2X1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan gatal di tangan sejak 2 hari ini
RPS : pasien datang dg keluhan gatal sejak 2 hari ini dan pasien sblmnya memiliki gejala yang
sama di selangkangan dan di leher, gatal terjadi ketika berkeringat dan belum pernag minum
obat sebelumnya.
- pasien tidak ada memiliki riwayat alergi
- pasien memiliki kebiasaan memakai pakaian ketat dan suka menggaruk ketika gatal.
- dikeluarga ada juga menderita penyakit yang sama.
- demam tidak ada
-bak dan Bab dalam batas normal.
RPD : riwayat menderita penyakit yang sama sebelumnya ada sejak 3 minggu yang lalu dan
belum pernah berobat,.
- riwayat alergi tidak ada
- riwayat asma tidal ada
riwayat keluarga menderita penyakit yang sama ada yaitu anak pasien.Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal.
abdomen dalam batas normal.
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 130/70
NADI : 85x/menit
RR: 20X/menit
T: 36.6
TB : 167 cm
BB: 69 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan skin pric test, uji tes tempel,KOH
45. DATA DASAR PASIEN : Ny. Y/umur : 35 tahubn/BB: 46 KG/TB : 158 CM
DIAGNOSIS : dizziness and giddiness
Other rheumatoid arthritis
 TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : betahistin tab X/3X1
Natrium diclofenat 50 mg X/2X1
Ranitidin 150 mg X/2X1
domperidon V/1X1
Vitamin B1 V /1X1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
KU : pusing berputar sejak 3 hari ini
RPS:Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari ini. Pusing berputar yang
terjadi secara tiba-tiba saat pasien sedang berbaring ditempat tidur.
- pusing berputar timbul sangat kuat pada awalnya danmenghilang setelah beberapa.
-Saat ini Pasien mengaku jika memiringkan posisikepalanya kekiri dan kekanan maka pusing
menjadi bertambah berat dan berkurangapabila pasien memejamkan matanya.
-rasa pusing ini juga disertai rasa mual danmuntah muntah sebanyak 5 4 kali muntah berisi
makanan yang dimakansebelumnya.pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati nya.
-keluhan telinga berdengung dan menurunnya pendengaran disangkal .
- badan terasa pegal dan nyeri terutama disendi lutut dan tangan sejak 3 harini. dan belum
pernah minum obat'
- demam tidak ada'
-bak dan Bab dalam batas normal.
RPD: -riwayat hipertensi Tidak ada
- riwayat merokok tidak ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 138/80
NADI : 87x/menit
RR: 20X/menit
T: 36.3
TB : 158
BB: 46 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan darah lengkap
46. DATA DASAR PASIEN : Ny. R/umur : 59 tahun/BB: 69 KG/TB: 165 CM
DIAGNOSIS : disorders of lippoprotein metabolism and other lipidaemias
Dyspepsia
Essential (primary) hypertension
TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : Omeperazole X/1X1
Loratadine V/1x1
Simvastatin 10 mg X/1X1
Vitamin B1 V/1X1
edukasi kepada pasien tentang baya hidup dan bahan makanan yang mengandung banyak
lemak.
 DATA RINGKASAN PENYAKIT :
KU : Pasien datang dengan keluhan pundak terasa sakit sejak 2 hari yang lalu
RPS : Pasien datang dengan keluhan pundak terasa sakit sejak 5 hari yang lalu dan semakin
memberat sejak 2 hari iini, disertai mata berkunang dan disertai nyeri sendi
-mual ada sejak 2 hari yang lalu
- nyeri di ulu hati sejak 2 hari yang lalu dan menganggu aktivitas
- demam tidak ada
- batuk tidak ada
- BAK dan BAB normal
RPD: -riwayat hipertensi ada tekanan darah tertinggi 180/p
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
- riwayat kolesterol ada sejak umur 45 tahun
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 160/80
NADI : 88x/menit
RR: 20X/menit
T: 35.3
TB : 165
BB: 69 KG
kolesterol : 295
Pemeriksaan penunjang : disarankan darah lengkap dan kolesterol
47. DATA DASAR PASIEN : Tn. I/UMUR : 52 Tahun/BB: 80 kg/TB : 165 CM
DIAGNOSIS : headache
 TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : Paracetamol X/2X1
CTM X/1X1
Vitamin B1 X/1X1
N asetil X/2X1
Amoksisilin 500 mg XII/3X1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
KU : pasien mengeluhkan sakit kepala sebelah sejak 3 hari ini
RPS : Pasien mengeluhkan sakit kepala sejak 1 minggu ini, dan semakin memberat sejak 3
hari ini, sakit kepala seperti tertusuk tusuk di seblah kanan, dan pasien sebelumnya belu
pernah minum obat
- sakit kepala berdenyut tidak ada
- pasien sebelumnya merokok 2 bungkus per hari
-mual muntah tidak ada
- batuk ada sejak 1 minggu ini namun semakin memberat sejak2 hari ini, batuk berdahak
berwana putih dan belum ada minum obat.
- bak dan Bab dalam batas normal
RPD: -riwayat hipertensi tidak ada
- riwayat merokok ada sejak usia 25 tahun
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
-riwayat minum alkohol tidak ada
 Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal.
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 140/80
NADI : 86x/menit
RR: 18X/menit
T: 36.3
TB : 165
BB: 80 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan darah rutin dan rotgen thorak
48. DATA DASAR PASIEN : Ank: T/umur : tahun/BB : 16 kg
DIAGNOSIS : fever of unknow origin
TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : PCT IV
CTM IV
Deksametason IV
MF Pulv no XII
S3dd pulv I
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
KU ; pasien datang denga keluhan demam sejak 2 hari ini
RPS : pasien mengeluhkan demam sejak 5 hari ini namun semakin memberat sejak 2 hari ini,
demam hilang timbul dan ketika demam tidak terlihat menggigil,dan tidak ada riwayat
kejang demam.
- batuk ada sejak 3 hari ini namun batuk tidak berdahak
- mual dan muntah tidak ada
- bak dan Bab dalam batas normal
RPD: -riwayat kejang demam tidak ada
- riwayat batuk lama dikeluarga dan penderita tidak ada
- riwayat asma tidak ada

Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak pada auskultasi terdengar ronki di paru kiri dan kanan
abdomen dalam batas normal.
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: -
NADI : 90x/menit
RR: 23X/menit
T: 37.6

BB: 16 KG
Pemeriksaan penunjang : -
49. DATA DASAR PASIEN : Ny.F/Umur :37 tahun/tb : 165 cm/Bb: 70 kg
DIAGNOSIS : essential (primary) hypertension
TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : Captopril 12.5 mg X /1x1
Loratadin V /1x1
 Vitamin B1 /1x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan pusing sejak 3 hari yang lalu
Rps : pasien datang dengan keluhan pusing sejak 3 hari yang lalu dan terasa mata seperti
berkunang kunang
- mual muntah tidak ada
- pusing berputar tidak ada
- demam tidak ada
- gatal di tangan sejak 3 hari yanh lalu
- bak dan bab normal
RPD: -riwayat hipertensi ada tekanan darah tertinggi 180
- riwayat merokok tidak ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak pada dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 170/80
NADI : 85x/menit
RR: 18X/menit
T: 36.3
TB : 165
BB: 70 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan –
50. DATA DASAR PASIEN : Ny. I/umur : 40 tahun/BB : 70 KG/TB :163 CM
DIAGNOSIS : disorders of refraction and accommodation
Migraine
TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : Rujuk ke rsud sijunjung di Poli Mata
PCT X/2X1
CTM V /1X1
Vitamin B 1 V/1X1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
KU : Pasien datang dengan keluhan melihat kabur sejak 3 hari ini
RPS : Pasien datang dengan keluhan melihat kabur sejak 1 minggu ini namun semakin berat
terasa sejak 3 hari ini, pasien sebelumnya belum pernah memakai kaca mata.
- pasien susah membaca jarak jauh maupun jarah dekat , ketika membaca mata pasien perih
dan berair
- riwayat sakit kepala ada sejak 3 hari ini, sakit kepala terasa seperti berdenyut dan
bertambah sakit ketika memakan makanan berlemak.
- mual ada sejak 2 hari ini namun tidak sampai muntah
- demam tidak ada
- sesak nafas tidak ada
- bak dan Bab dalam batas normal
RPD: -riwayat hipertensi tidak ada
- riwayat merokok tidak ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
 - riwayat sakit kepala lama tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas normal
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 135/80
NADI : 85x/menit
RR: 19X/menit
T: 36.4
TB : 163
BB: 70 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan jagger test ( kartu jagger )
51. DATA DASAR PASIEN : Ny. J/Umur : 74 tahun/BB: 85 KG/TB : 164 CM
DIAGNOSIS : stroke, not specified as haemorrhage or infraction
 TINDAKAN MEDIS : memasang infus
DATA PENATALAKSANAAN : Perbaiki ku
O2 2-4 L/menit
IVFD RL guyur
Rujuk ke RSUD Sawah lunto
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
KU :Pasien datang dengan keluhan terjatuh dari kamar mandi sejak 6 jam yang lalu
RPS : Pasien datang dengan keluhan terjatuh dari kamar mandi sejak 6 jam yang lalu pasien
diantar oleh keluarganya dan setelah diperiksa terdapat kelemahan anggota gerak sebelah
kanan
- lemah anggota sblah kanan sejak 1 hari ini , namun sudah diketahui oleh anak ketika pasien
jatuh.
- bicara pelo ada
- demam ada sejak 1 minggu ini demam hilang timbul
- pasien juga mengeluh pusing berputar sejak 1 minggu ini, namun semakin memberat sejak
1 hari ini.
-mual ada muntah tidak ada
- bak dan Bab normal
RPD: -riwayat hipertensi ada tekanan darah tertinggi 200/p minum obat ht rutin
- riwayat stroke ada beberpa tahun yang lalu dan jarang kontrol ke dokter
- riwayat merokok tidak ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak pada auskultasi terdengar whezing +
abdomen dalam batas norma
ekstremitas lemah angota gerak sebelah kanan
Vital sign : TD: 160/80
NADI : 88x/menit
RR: 25X/menit
T: 37.3
TB : 164 cm
BB: 85 KG
 Pemeriksaan penunjang : disarankan darah rutin dan ct scan kepala
52. DATA DASAR PASIEN : Tn.S/umur : 43 tahun/TB : 165 cm/BB : 57 Kg
DIAGNOSIS : asthma
TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : pasien dirujuk ke rsud sijunjung ke poli paru untuk
mendapatkan terapi lebih lanjut.
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Keluhan utama : pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu.
RPS: -pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu ini namun semakin
memberat sejak 3 hari ini dan pasien biasanya alergi terhadap udara dingin dan pasien
sebelumnya minum obat
- demam tidak ada
- batuk ada sejak 3 hari ini, batuk tidak berdahak.
- sesak nafas ada sejak 1 minggu ini, namun sesak semakin bertambah apabila cuaca dingin.
-nyeri dada tida ada
- bak dan Bab dalam batas normal
RPD : - riwayat asma ada sejak kecil dan selalu memakai obat asma dan selalu kontrol ke
rsud sijunjung.
- riwayat hipertensi tidal ada
- riwayat merokok ada sejak umur 25 tahun , merokok 1 bungkus per hari dan sekarang
sudah berhenti merokok.
- riwayat alergi ada terhadap cuaca dingin.
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak pada auskultasi terdengar wheziing+ di paru kiri dan kanan .
- abdomen dalam batas normal
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 130/80
NADI : 85x/menit
RR: 24X/menit
T: 36.3
TB : 165
BB: 57 KG
Pemeriksaan penunjang : skin print test
spirometri ( fungsi faal paru )
foto thoraks
53. DATA DASAR PASIEN : An. R/Umur 8 tahun/BB: 26 kg/TB : 125 CM
DIAGNOSIS : asthma
TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : Perbaiki ku
02 2 -3 L/menit
Nebulizer Ventolin I
Cetrizine syrup I/2X1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
KU : Pasien datang ke igd dengan keluhan sesak nafas sejak 3 jam yang lalu
RPS : Pasien datang ke igd dengan keluhan sesak nafas sejak 5 hari yang lalu, namun semakin
memberat sejak 3 jam ini, pasien sesak nafas ketika terpapar sama udara dingin, dan ini
berlansung dari pasien usia kanak kanak.
- sesak nafas meingkat apabila pasien dibawa pergi pake motr pada malam hari
- sesak nfas menggganggu aktivitas.
 - demam tidak ada
- batuk tidak ada
- bak dan Bab normal
RPD: -riwayat asma ada sejak kecil dan kontrol minum obat teratur.
- riwayat batuk lama tidak ada

Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak pada auskultasi terdengar auskultasi Whezing +
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 100/P
NADI : 86x/menit
RR: 25X/menit
T: 36.3
TB : 125 CM
BB: 26 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan spirometri
54. DATA DASAR PASIEN : An. N/umur : 5 tahun/tb :120 cm/bb : 18 kg
DIAGNOSIS : allergic contact dermatitis
Impetigo
 TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : Amoksisilin syrup I/2X1
Ctm III
dexametason III
vitamin B1 III
3X1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
KU : pasien datang diantar orang tua dengan keluhan ada bekas luka di kaki sejak 1 minggu
yang lalu
RPS : pasien datang dengan keluhan ada bekas luka dikaki sejak satu minggu yang lalu dan
terasa gatal dan pedih.
- pasien tidak bisa tidur pada malam hari.
- demam tidak ada
- mual muntah tidak ada
- bak dan Bab normal.
RPD: -riwayat penyakit yang sama sebelumnya tidak ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat alergi ada, alergi rumput
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: -/
NADI : 84x/menit
RR: 28X/menit
T: 36.3
 TB : 120
BB: 18 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan pacth test
55. DATA DASAR PASIEN : Ny. R/umur : 35 tahun/BB: 85 kg/Tb : 160 cm
DIAGNOSIS : other rheumatoid atrhritis
TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : Natrium diclofenat 50 mg X/2X1
Ranitidin 150 mg X/2X1
Vitamin B1 V/1X1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
Ku : pasien datang dengan keluhan nyeri kedua sendi sejak 3 hari yang lalu
RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri kedua sendi sejak 7 hari yang lalu, dan semakin
memberat sejak 3 hari ini, nyeri terasa tertusuk jarum di kedua senditangan dan lutu.
- demam tidak ada
- batuk tidak ada
- mual muntah tidak ada
- bak dan Bab normal
RPD: -riwayat hipertensi tidak ada
- riwayat merokok tidak ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen dalam batas norma
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 130/70
NADI : 85x/menit
RR: 19X/menit
T: 35.3
TB : 160 cm
BB: 85 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan cek darah rutin dan kolesterol
56. DATA DASAR PASIEN : Nn. N/Umur : 42 tahun/BB: 51 KG/TB : 150 cm
DIAGNOSIS : typhoid and paratyphoid fevers
TINDAKAN MEDIS : memasang infus
DATA PENATALAKSANAAN : IVDF RL 40 tpm
Paracetamol 500 mg X/3X1
Antasid syrup I/2X1
Cefixime /2x1
vitamin bkomp V/2x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
KU: pasien datang dengan keluhan demam sejak2 hari yang lalu
RPS : Pasien mengeluh demam sejak 1 minggu yang lalu dan semakin memberat sejak 2 hari
ini, demam meningkat terutama pada malam hari
- kepala terasa pusing sejak 1 mingggu ini
-mual muntah ada
- nafsu makan menurun
- bak normal Bab encer sejak 2 hari ini namun tidak berlendir dan berdarah
RPD: - riwayat demam sebelumnya ada namun tidak berobat
 -riwayat hipertensi tidak ada
- riwayat merokok tidak ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak pada auskultasi terdengar ronki basah kasar di basal paru
abdomen auskultasi : bising usus meningkat.
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 130/80
NADI : 88x/menit
RR: 18X/menit
T: 38.3
TB : 150
BB: 51 KG
darah rutin:
hb : 12.6
ht: 35.9
leukosit :10.700
trombosit :161.000
widal : -
Pemeriksaan penunjang : disarankan darah lengkap dan widal test
57. DATA DASAR PASIEN : Nn. R/umur : 35 tahun/BB : 56 KG/TB : 165 CM
DIAGNOSIS : dyspepsia
 TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : Omeperazole 20 mg X/1X1
Antasid syrup I/2X1
Paracetamol 500 mg X/2X1
Vitamin B1 V/1X1
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
KU : nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu
RPS : Nyeri ulu hati sejak 1 minggu ini, namun semakin berat sejak 2 hari yang lalu, dan
pasien sering terbangun dari tidur ketika pada malam hari
- demam ada sejak 1 minggu yang lalu, demam hilang timbul dan belum pernahg minum
obat
- mual muntah ada sejak 3 hari ini
-batuk tidak ada
- riwayat kebiasaan makann pedaas sering
- bak dan Bab normal
RPD: -riwayatnyeri ulu hadi sebelumnya ada namun tidak minum obat
- riwayat hipertensi tidak ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat DM tidak ada
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak dalam batas normal
abdomen nyeri Texan epigastrium
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 120/80
 NADI : 88x/menit
RR: 18X/menit
T: 37.5
TB : 165
BB: 56 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan darah rutin
58. DATA DASAR PASIEN : Tn. A/umur : 55 tahun/tb : 167 cm/bb : 75 kg
DIAGNOSIS : dizziness and giddiness
Dyspepsia
 TINDAKAN MEDIS : -
DATA PENATALAKSANAAN : Betahistin tab X/3X1
Omeperazole 20 mg X/1X1
Ranitdine 150 mg X/2X1
Vitamin B1 V/1X1
edukasi : mengajarkan terapi brandaroff dirumah
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
KU : pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari yang lalu
rps : pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 minggu ini, dan semakin
memberat sejak 3 hari ini.
- pusing berputar seakan akan sekeliling berputar dan sangat mengganggu pasien.
- mual ada dan muntah ada sejak 2 jam yang lalu
- demam tidak ada
- nyeri uluhati ada sejak 3 hari ini, dan belum pernag minumobat.
-pasien suka makan makanan yang pedas.
- bak dan Bab normal
RPD: -riwayat pusing berputar sebelumnya ada namun tidak rutin kontrol ke puskesmas
- riwayat merokok ada
- riwayat asma tidak ada
- riwayat yeri ulu Hati ada, namus tidak rutin minum obat
Pemeriksaan fisik :
-kepala dalam batas normal
- leher dalam batas normal
- thorak pada dalam batas normal
abdomen nyeri Tekan + ulu hati
ekstremitas dalam batas normal.
Vital sign : TD: 100/80
NADI : 88x/menit
RR: 218X/menit
T: 35.3
TB : 167
BB: 75 KG
Pemeriksaan penunjang : disarankan -