Igd Borang

IDENTITAS RIWAYAT PENATALAKSANAAN
1 Ny TW ; 45 th; Primary Survey Terapi

159cm;60kg A : Clear - IVFD RL 1500cc/24jam
B : RR : 28x/menit, pernapasan Thoracoabdominal, SPO2 : 97% = 20 tpm
C : TD : 120/80, HR : 80x/menit, CRT <3. Perdarahan aktif (-) - Inj Ranitidine 2x1 amp
D : GCS : 15, Defisit Neurologis (-) - Injeksi vit K/ 8 jam
E :- selama 5 hari
- Inj Antrain 1 amp
Keluhan Utama : - Diet Tinggi Kalori
Nyeri pada daerah ulu hati yang menjalar hingga ke daerah pinggang Tinggi Protein Rendah
kanan. Lemak
Riwayat Penyakit Sekarang : - Pro Kolisistektomi
Pasien datang dengan keluhan pada daerah ulu hati yang menjalar hingga
ke daerah pinggang kanan sejak 6 bulan terakhir. Nyeri (+) hilang timbul,
dimulai dari ulu hati kemudian menjalar ke pinggang kanan Pasien juga
merasakan sesak dan nyeri saat bergerak dan bernafas (seperti ada yang
menahan). Nyeri perut dirasakan seperti melilit dan diremas dan tidak
membaik dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan demam hingga
menggigil Mual (+) dan muntah (-). Pasien mengeluhkan perut terasa
kembung. BAB mencret dengan ampas (+) warna kuning dengan frekuensi
3x. Nyeri BAB (-) dan BAB berdarah (-). BAK pasien berwarna gelap
seperti teh dengan frekuensi 3-5x/hari
Riwayat Pengobatan :
Lisinopril 10 mg (1x1)
Metformin tab 500mg (3x1)
Riwayat Penyakit Dahulu :

HT (-) DM (-)
Pasien sebelumnya sering mengeluhkan nyeri ulu hati dan perut kanan atas
selama ±6 bulan
1Riwayat Pengobatan:
Untuk mengatasi keluhan nyeri perutnya pasien sering mengkonsumsi
antasid atau obat maag
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : TSS, Kesadaran : CM (GCS 15)
TD : 120/80, HR :80x/menit RR: 28x/menit; T: 36.2 ; SPO2 : 97%
Kepala :Normocepali ca-/- si-/-, pupil isokor 3mm/3mm RCL +/+ RCTL
+/+
Leher :Faring dbn, T1/T1 KGB : -/-, JVP : Meningkat
Thorax :Simetris, retraksi -/-. SN Vesikuler +/+, Rh +/+ halus di basal
paru, Wh -/-
Cor :Regular, Murni, Mur-mur (-), Gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : BU (+) N, metalik sound (-)
Palpasi : Supel, NT (+) epigastrium dan hipokondria
dextra , Hepar/lien : ttb/ttb. Murphy sign (+).Distensi
abdomen (-), defense muscular (-), tonus (nomal), Nyeri
tekan mac burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-),
obturator sign (-),
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral Hangat, Oedema pitiing (+/+), CRT < 3
Pemeriksaan Penunjang :
- Lab darah : SGOT : 10 IU/L (normal) SGPT : 10 IU/L (normal).
Bilirubin belum ada hasil
- USG : Cholelitiasis ukuran kurang lebih 1cm x 0,9cm, double layer

(tanda peradangan)
Diagnosis :
- Kolesistitis
2 An. M ; 10 th; Primary Survey Terapi

100cm;25kg A : Clear - IVFD RL 175cc/jam --
B : RR : 24x/menit, pernapasan Thoracoabdominal, SPO2 : 98% evaluasi
C : HR : 120x/menit, CRT <3. Perdarahan aktif (-) - Paracetamol 3x250 mg
D : GCS : 15, Defisit Neurologis (-) - Ondansentron 2x20 mg IV
E :- - Immunos syr 1x1 cth
- Observasi tanda vital
Keluhan Utama : - Cek lab (darah rutin)
demam tinggi terus menerus 3hari - Rawat inap
Riwayat Penyakit Sekarang :
demam tinggi terus menerus 3hari, mimisan (+) 2x, nyeri perut (+), nyeri
seluruh sendi (+). Nafsu makan menurun, mual (+), muntah (-). BAB dan
BAK dalam batas normal
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik
HR :120x/menit RR: 24x/menit; T: 38.4 ; SPO2 : 98%
+/+
Hidung : tampak darah beku di lubang hidung kiri (+),
Leher :Faring dbn, T1/T1 KGB : -/-,
Thorax :Simetris, retraksi -/-. SN Vesikuler +/+, Rh -/- halus di basal paru,
Wh -/-
Abdomen :
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Supel, NTE (+) , Hepar/lien : ttb/ttb.
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral Hangat, Oedema (-/-), CRT < 3, ptekie (-)
Lab darah : Ht 47%, trombosit 100.000 sel/mm3
Diagnosis :
- DBD grade II
3 Nn. M ; 21 th; Primary Survey Terapi

151cm;50kg A : Clear Inj. Omeprazole 40 mg (Bolus)
B : RR : 20x/menit, pernapasan Thoracoabdominal Inj. Ondancenron 8 mg (Bolus)
C : TD : 130/80; HR : 110x/menit, CRT <3. Perdarahan (-) Obeservasi – keadaan membaik
D : GCS : 15, Defisit Neurologis (-) BPL
E :- Terapi Pulang
- Omeprazole caps 20
(2x1)
Secondary Survey - Domperidon tab 10 mg
Keluhan Utama : (3x1)
nyeri ulu hati yang memberat 1 jam SMRS - Sulcralfate syr (3 x C 1)
Riwayat Penyakit Sekarang : -
Pasien datang dengan nyeri ulu hati yang memberat, muntah 3x, mual (+).
Pasien belum makan sejak >12 jam yang lalu. Terakhir pasien
mengkonsumsi samyang . BAB dan BAK dalam batas normal. Demam,
batuk, dan keluan lainnya disangkal pasien.
-

Riwayat Maag sejak 2 tahun yang lalu
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : TSS, Kesadaran : CM
TD : 120/80; HR :110x/menit RR: 20x/menit; T: 36.0 ; SPO2 : 98%
Kepala :Normocepali ca-/- si-/-

Leher :Faring : dalam batas normal, KGB : -/-
Thorax :SN Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+) menurun, metalik sound (-)
Palpasi : NTE (+), Hepar/lien : ttb/ttb
Perkusi : Timpani
Ekstremitas :Akral Hangat, Oedema (-), CRT < 3
Pemeriksaan Penunjang
Dx
Gastritis Akut
4 Ny. T ; 51 th; 151cm;60kg Primary Survey Terapi
A : Clear Inj. Omeprazole 40 mg (Bolus)
C : TD : 130/90; HR : 100x/menit, CRT <3. Perdarahan (-) Obeservasi EKG-keadaan
D : GCS : 15, Defisit Neurologis (-) membaik BPL
E :- Terapi Pulang
- Omeprazole caps 20
(2x1)
Secondary Survey - Domperidon tab 10 mg
Keluhan Utama : (3x1)
nyeri ulu hati yang memberat 1 jam SMRS - Sulcralfate syr (3 x C 1)
Pasien datang dengan nyeri ulu hati yang memberat menjalar ke dada
kanan dan kiri, muntah (-), mual (+). Pasien sdh makan sejak 3 jam yang
lalu. Terakhir pasien mengkonsumsi kopi . BAB dan BAK dalam batas
normal. Demam, batuk, dan keluan lainnya disangkal pasien. Pasien
banyak pikiranakhir-akhir ini.
Amlodipin tidak rutin

HT (+)
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : CM

Abdomen :
Inspeksi : Datar
Perkusi : Timpani
EKG : Sinus Ritem
Dx
Gastritis Akut
5 Ny. H ; 33 th; 161cm;60kg Primary Survey Terapi
A : Clear Inj. Ranitidin 25/2 mg (Bolus)
C : TD : 130/90; HR : 100x/menit, CRT <3. Perdarahan (-) Obeservasi EKG-keadaan
D : GCS : 15, Defisit Neurologis (-) membaik BPL
E :- Terapi Pulang
- Ranitidin 150mg (2x1)
- Domperidon tab 10 mg
Secondary Survey (3x1)
Keluhan Utama : - Sulcralfate syr (3 x C 1)
Dada terasa nyeri yang memberat 1 jam SMRS
Dada terasa nyeri yang memberat 1 jam SMRS, disertai dengan nyeri ulu
hati yang memberat, muntah (+) 1 kali isinya cairan kuning, mual (+).
Pasien terakhir makan 12 jam yang lalu. Terakhir pasien mengkonsumsi
kopi . pasien sering bersendawa lidah terasa pahit. BAB dan BAK dalam
batas normal. Demam, batuk, dan keluan lainnya disangkal pasien. Pasien
banyak kerjaan sehingga lupa makan. Pasien perokok.
-

-
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : CM

Abdomen :
Inspeksi : Datar
Perkusi : Timpani
EKG : Sinus Ritem
Dx
Gastritis Akut
6 An. MA; 12th; 38kg; Primary Survey Terapi
142cm A : Clear - IVFD RL 1500cc/24jam
B : RR : 22x/menit, pernapasan Thoracoabdominal, SPO2 : 98%
(20 tpm makro)
C : TD : 90/60 HR : 80x/menit, CRT <3. Perdarahan aktif (-)
D : GCS : 15, Defisit Neurologis (-) - Paracetamol 4 x 500 mg
E :-
- Inj. Ranitidin 1 amp / 12
Keluhan Utama : jam
Lemas dan Demam
Riwayat Penyakit Sekarang : - B complex 1x1
Mual (+), Muntah (+), Nyeri Sendi (+), Nyeri Perut (+), Nyeri Menelan - Ondansentron tab. 3x4
(+), nafsu makan menurun (+), ptekie (+).OS datang ke RS dengan
keluhan lemas lebih kurang 4 hari ini yang perlahan semakin memberat, mg.
sebelumnya OS mengeluhkan demam 3 hari yang lalu yang timbul
mendadak dan tinggi terus menerus, pada hari ke 2 demam OS di bawa ke
klinik dokter dan diberi obat, keesokan harinya turun sampai OS dibawa
ke RS. OS juga mengeluhkan mual muntah sejak demam, muntah berisi
apa yang os makan. Frekuensi muntah sekali sehari, os juga mengeluhkan
nyeri sendi dan nyeri menelan serta nafsu makan menurun sejak 4 hari ini.
Nyeri perut (+) pada daerah epigastrium. Saat dilakukan tes rumple leed
(+) ptekie, batuk (-), pilek (-), BAK (+), BAB (-) 4 hari ini.perut (+)
daerah epigastrium. Os juga mengeluhkan mencret berlendir tanpa darah.
Disaat bersamaan Os juga mengeluhkan pilek (+) tanpa batuk. BAK(+)
BAB (+). Os sudah dibawa ke poli anak tapi Os tak kunjung sembuh
Vitamin C, Ibuprofen
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik
+/+
Hidung : tampak darah beku di lubang hidung kiri (+),
Leher :Faring dbn, T1/T1 KGB : -/-,
Wh -/-
Abdomen :
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Supel, NTE (+) , Hepar/lien : ttb/ttb.
Perkusi : Timpani
Lab darah : Ht 53%, trombosit 70.000 sel/mm3
Diagnosis :
- DBD grade I/II
7 Tn. AR ; 56 th; 159cm; Primary Survey Terapi :

50kg A : Clear - O2 Nasal canul 2-3 lpm
B : RR : 28x/menit, pernapasan Thoracoabdominal, SPO2 : 97% - IVFD 1000 cc/24 jam 12
C : TD : 140/90, HR : 130x/menit, CRT <3. Perdarahan aktif (-) tpm makro
D : GCS : 15, Defisit Neurologis (-) - Inj. Omeprazole 40mg (2x1)
E :- - Inj Furosemid 40mg 2
ampul
Keluhan Utama : - Observasi UrinOutput
Sesak napas sejak 1 hari SMRS (kateter)
Riwayat Penyakit Sekarang : - Konsul Sp.JP
Pasien mengeluh sesak napas sejak semalam yang dirasakan sangat - Rawat inap
memberat, pasien terasa sampai ngos-ngosan, posisi duduk meringankan
sesak napas pasien, pasien merasa akhir-akhir ini mudah lelah. Pasien
mudah lelah apabila berjalan jauh, pasien tidur dengan menggunakan dua
bantal, kaki pasien sudah bengkak sejak 1 minggu SMRS.
Amlodipin 10 mg (1x1)
Metformin tab 500mg (3x1)
Glibenklamid tab 2mg (1x1)

HT (+) DM (+) 6 tahun tidak minum obat rutin
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik
Kepala :Normocepali ca-/- si-/-, pupil isokor 3mm/3mm
RCL +/+ RCTL +/+
Leher :Faring hiperemis +/+, T1/T1 KGB : -/-, JVP :
Meningkat
Thorax :Simetris, retraksi -/-. SN Vesikuler +/+, Rh +/+
halus di basal paru, Wh -/-
Abdomen :
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Supel, NTE (+), difans muskular (-), Hepar/lien :
ttb/ttb.
Perkusi : Timpani
- EKG : AF Rapid Ventricular Response, LAD, LVH,
- Saran : Echocardiografi
Diagnosis :
- Atrial Fibrilasi Rapid Ventricular Response,
- Dyspnue ec Edema Paru Bilatera
- CHF Grade III-IV
8 Ny. D ; 56 th; 155cm; Primary Survey Terapi :

45kg A : Clear - O2 Nasal canul 2-3 lpm
B : RR : 28x/menit, pernapasan Thoracoabdominal, SPO2 : 98% - IVFD 1000 cc/24 jam 12
C : TD : 130/90, HR : 90x/menit, CRT <3. Perdarahan aktif (-) tpm makro
D : GCS : 15, Defisit Neurologis (-) - Inj. Omeprazole 40mg (2x1)
E :- - Inj Furosemid 40mg 2
ampul
Keluhan Utama : - Observasi UrinOutput
Sesak napas sejak 1 minggu SMRS (kateter)
Riwayat Penyakit Sekarang : - Konsul Sp.JP
Pasien mengeluh sesak napas sejak 1 minggu SMRS, memberat sejak - Rawat inap
semalam, pasien terasa sampai ngos-ngosan, posisi duduk meringankan
sesak napas pasien, pasien merasa akhir-akhir ini mudah lelah. Pasien
selalu tidur dalam posisi duduk., kaki pasien sudah bengkak sejak 1
minggu SMRS.
Pasien lupa

HT (+) DM (+) Jantung infeksi katub(+) 6 tahun tidak minum obat rutin
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik
RCL +/+ RCTL +/+
Meningkat
Abdomen :
Inspeksi : Cembung
ttb/ttb.
Perkusi : Timpani
- EKG : LAD, LVH,
- Ro Tho : Cardiomegali + edema paru bilateral
Diagnosis :
- Dyspnue ec Edema Paru Bilatera
- CHF Grade III-IV
- Reumatoid Heart Disease
9 Tn S ; 54 th; 174cm; 73kg Primary Survey Terapi :

A : Clear - O2 Nasal canul 2-3 lpm
B : RR : 32x/menit, pernapasan Thoracoabdominal, SPO2 : 98% - Bed Rest
C : TD : 170/110, HR : 88x/menit, CRT <2. Perdarahan aktif (-) - IVFD 1000 cc/24 jam 12
D : GCS : 15, Defisit Neurologis (-) tpm makro
E :- - Inj. Omeprazole 40mg (2x1)
- Loading CPG 75mg (2x1)
Keluhan Utama : - Loading Aspilet 80mg (4x1)
Nyeri Dada - Loading Atrivastatin 20mg
Riwayat Penyakit Sekarang : (2x1)
Keluhan nyeri dada sejak tadi pagi. Nyeri dirasakan muncul secara tiba-
- Loading ISDN Subling
tiba, nyeri terasa seperti dada tertekan benda berat, nyeri menjalar hingga
10mg
ke punggung. Nyeri dirasakan hilang timbul, berlangsung selama 5 menit.
- Kateter (evaluasi urin
1 jam sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien sempat pingsan 1 kali,
output)
pandangan gelap, dan terasa pusing, saat mengikuti upacara. Setelah sadar,
pasien diberikan ISDN 5 mg sublingual sekitar 30 menit SMRS. Setelah - Konsul Sp.JP
pemberian ISDN, keluhan terasa membaik, namun masih terasa nyeri - Rawat inap
dada dan sesak, sehingga pasien dibawa ke RS. Pasien mengatakan
sering merasa cepat lelah jika beraktivitas seperti menaiki tangga (lantai
2). Keluhan lainnya adalah badan pasien terlihat lemah, dan keringat
dingin. nyeri ulu hati sejak tadi pagi, nyeri dirasa tertusuk tusuk, hilang
timbul. Mual dan muntah tidak ada. Demam tidak ada. BAB dan BAK
normal.
Pasien lupa

HT (+) DM (+) 1 tahun tidak minum obat rutin
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik
RCL +/+ RCTL +/+
Meningkat
Abdomen :
Inspeksi : Cembung
ttb/ttb.
Perkusi : Timpani
- EKG : Sinus rhythm, LAD, ST Elevasi di Lead III, avf, V1, V2,
ST Depresi di Lead I, avL. Pola QS pattern di lead V1-V3
- Lab darah : Troponin meningkat
- Ro Tho : blm ada
Diagnosis :
- STEMI
- HT grade II
- DM tipe II
10 Ny S ; 53 th; 154cm; 60kg Primary Survey Terapi :

Nyeri Dada kiri sejak 2 jam SMRS - Loading Atrivastatin 20mg
Keluhan nyeri dada sejak 2 jam yang lalu. Nyeri dirasakan muncul secara
tiba-tiba, nyeri terasa seperti dada tertekan benda berat, nyeri menjalar
10mg
hingga ke punggung. Nyeri dirasakan hilang timbul, berlangsung selama
>5 menit. Sampai depan RS pandangan terasa gelap. Keluhan lainnya
output)
adalah nafas ngos-ngosan, terasa sesak di dada, badan pasien terlihat
lemah, dan keringat dingin. nyeri ulu hati sejak tadi pagi, nyeri dirasa - Konsul Sp.JP
tertusuk tusuk, hilang timbul. Mual dan muntah tidak ada. Demam tidak - Rawat inap
ada. BAB dan BAK normal.
Metformin 3x500mg

DM (+) 3 tahun tidak minum obat rutin
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik
RCL +/+ RCTL +/+
Tidak Meningkat
Thorax :Simetris, retraksi -/-. SN Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh
-/-
Abdomen :
Inspeksi : Cembung
ttb/ttb.
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral Hangat, Oedema pitiing (-/-), CRT < 3
- EKG : Sinus rhythm, LAD, ST Depresi lead V1-V6, AvL, Lead
I.
- Lab darah : Troponin normal
- Ro Tho : blm ada
Diagnosis :
- UNSTEMI Anteroseptolateral
- DM tipe II
11 Ny S ; 63 th; 154cm; 60kg Primary Survey Terapi :

Nyeri ulu hati sejak 1 jam SMRS - Loading Atrivastatin 20mg
Keluhan ulu hati sejak 1 jam lalu disertai dada terasa sesak, seperti diikat.
Nyeri ulu hati dirasakan muncul secara tiba-tiba, nyeri terasa seperti
10mg
tertekan benda berat, nyeri menjalar hingga ke punggung. Nyeri dirasakan
terus-menerus, mual (-) muntah (-). Pasien terlihat lemah, dan keringat
output)
dingin, pasien merasa sangat lelah dan pusing, padangan kabur (+).
Demam tidak ada. BAB dan BAK normal. - Konsul Sp.JP
- Rawat inap
Pasien tidak ingat

DM (+) Jantung (+) 3 tahun tidak minum obat rutin
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : TSB, Kesadaran : CM (GCS 15)
RCL +/+ RCTL +/+
Tidak Meningkat
balas hasul, Wh -/-
Cor :Regular, Murni, Mur-mur (+/+), Gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Cembung
ttb/ttb.
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral dingin, Oedema pitiing (+/+), CRT < 3
- EKG : Sinus rhythm, RAD, ST Depresi lead II, III, AvF
- Lab darah : Troponin normal
- Ro Tho : Cardiomegali
Diagnosis :
- UNSTEMI inferior
- DM tipe II
- CHF grade III/IV
12 Tn. J; 67th; 176cm, 64kg Primary Survey Terapi :

A : Clear - O2 Nasal Canule 4 L/menit
B : RR : 32x/menit, pernapasan Thoracoabdominal, SPO2 : 90% canul – tidak naik ganti dengan
C : TD : 130/90, HR : 100x/menit, CRT <3. Perdarahan (-) masker 02 8lpm
D : GCS : 15, Defisit Neurologis (-) - IVFD RL 1500 cc/24 jam 20
E :- tpm makro
- Nebulisasi (ventolin 1 amp +
Keluhan Utama : 2cc Nacl) / 8 jam
Sesak napas sejak 3 hari SMRS - Dexametason 3x0.5mg IV
Riwayat Penyakit Sekarang : - Ambroxol 3x30 mg
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu SMRS, - Azitromisin 1x500 IV
memberat sejak tdai malam. Duduk lebih mengurangi rasa sesak. Riwayat - Levofloksasin 2 x 500 IV
batuk berdahak sudah > 1 bulan SMRS. Batuk dengan lendir bening (+) - Cek Lab (DR, kimia darah)
dengan frekuensi >10x/hari, darah (-), lendir hijau (-), pilek (-). Pasien - Rawat inap
merokok sudah > 40 tahun, sehari bisa 2 bungkus/hari, saat ini pasien
masih merokok 1-2 batang perhari.
TB (+) 2003 pengobatan tuntas

-
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : TSR, Kesadaran : CM
Leher :Faring hiperemis +/+, T1/T1 KGB : -/-
Abdomen :
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Supel, NT (-), difans muskular (-), Hepar/lien :
ttb/ttb.
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral Hangat, Oedema (-), CRT < 3
- Ro thorax AP hiperlusen
Diagnosis :
- PPOK eksaserbasi akut
13 Tn DK; 22th; 181cm; Primary Survey Terapi

76kg A : Clear - IVFD NS 1500cc/24 jam
B : RR : 22x/menit, spo2: 99, pernapasan Thoracoabdominal (20 tpm makro)
C : TD : 120/80 HR : 75x/menit, CRT <3, Perdarahan aktif (-) - Inj Ketorolac 30mg (3x1)
D : GCS : 15 Defisit Neurologis (-) - Inj Ranitidin 25mg/2ml
E : Status Localis (2x1)
- Konsul Sp.B
Regio Coli Sinistra - Puasakan Pasien
L : Luka tembak masuk ukuran diameter 0,5 cm, dasar jaringan, - Persiapan Operasi
perdarahan aktif (-), edema (+)
F : Nyeri tekan (+), Teraba massa (+), NVD : baik
M : ROM terbatas Nyeri
Keluhan Utama :
tertembak peluru senapan angin pada bagian paha kanan 1 jam SMRS
Secondary Survey
Pasien terkena luka tembak dari senapan angin jarak kira” 100 meter,
peluru timah ukuran kira” 0.5 cm. Setelah tertembak pasien mengeluh
nyeri pada daerah tembakan, pusing (-), nyeri kepala hebat (-), keluhan
kesemutan/nyeri/kelemahan pada kaki kanan disangkal oleh pasien
-

-
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : GCS 15
TD : 120/80 HR :75x/menit RR: 22x/menit; T: 36.7 ; SPO2 : 99%

Leher :Faring : dalam batas normal, KGB : -/- (status localis)
Abdomen :Cembung, Supel, NT (-), Bu + (N)
Ekstremitas :Akral Hangat, Oedema (-), CRT < 3, motorik 5555/5555,
tonus otot baik, sensorik 2222/2222
Ro Femoral Dextra Ap/lat – Terlampir gambaran luka tembak dengan
peluru sedalam 1,5 cm dengan marker
Diagnosis
Vulnus Sclopetorum Regio Femoralis Dextra
1 Tn. CD; 46th; 167cm; 67kg Primary Survey IVFD NaCl 1500cc/24jam – 20 tpm
4 A : Clear makro
B : RR : 22x/menit, pernapasan Thoracoabdominal Inj. Dexametason 5mg/ml
C : TD : 130/70; HR : 80x/menit, CRT <3. Perdarahan (-) Inj. Difenhidramin 10mg/ml
D : GCS : 15, Defisit Neurologis (-) Observasi tanda-tanda syok
E : Regio Cruris Sinistra anafilaktik
- I : luka terbuka dua buah berjarak 3 cm antara kedua luka, Konsul Sp.B
diameter 0,5cm. Luka berbatas tidak tegas, perdarahan (-), Persiapkan SABU
eritema (-)
- P : Nyeri tekan (+), Oedem (+),
- M : ROM baik
Secondary Survey
Keluhan Utama :
kaki kiri nyeri post digigit ular 6 jam yang lalu SMRS
Pasien datang dengan keluhan kaki kiri nyeri dan bengkak post digigit ular 2 jam
yang lalu SMRS. 2 jam yang lalu pasien sedang bekerja di kebun, kemudian
dengan cepat kaki pasien tergigit oleh ular berwaran coklat kehitaman. Setelah
kejadian itu pasien mengikat kaki pasien, diatas gigitan dengan kain lalu ke
rumah sakit. Keluhan pusing (-), mual (-), muntah (-), pingsan (-), sakit kepala (-).
Muncul bintik-bintik merah (-).
-

DM (-) HT (-)
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: TSR, Kesadaran : CM

Abdomen :
Inspeksi : Datar
Palpasi : NT (-), Hepar/lien : ttb/ttb
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral Hangat, Oedema +/-, CRT < 3
-
Diagnosis
Snake Bite Regio Cruris Sinistra
15 Tn. GT; 37th; 177cm; 71kg Primary Survey IVFD NaCl 1500cc/24jam – 20 tpm
A : Clear makro
B : RR : 24x/menit, pernapasan Thoracoabdominal Inj. Dexametason 5mg/ml
C : TD : 140/90; HR : 77x/menit, CRT <2. Perdarahan (-) Inj. Difenhidramin 10mg/ml
D : GCS : 15, Defisit Neurologis (-) Observasi tanda-tanda syok
E : Regio Antebracii Dextra anafilaktik
- I : luka terbuka dua buah berjarak 3 cm antara kedua luka, Konsul Sp.B
diameter 0,2cm. Luka berbatas tidak tegas, perdarahan (-), Persiapkan SABU
eritema (+)
- P : Nyeri tekan (+), Oedem (+), bleeding aktif (-)
- M : ROM baik
Secondary Survey
Keluhan Utama :
Tangan kanan post digigit ular 1 jam yang lalu SMRS
Pasien datang dengan keluhan tangan kanan nyeri dan merah bengkak post
digigit ular 2 jam yang lalu SMRS. 2 jam yang lalu pasien sedang bekerja di
memotong rumput, saat sedang membabat rumput, tangan kanan langsung
digigit ular. Setelah kejadian itu pasien mengikat tangan dengan kain, diatas
gigitan ular lalu ke rumah sakit. Keluhan pusing (-), mual (-), muntah (-), pingsan
(-), sakit kepala (-), sesak (-). Muncul bintik-bintik merah (-).
-

-
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik

Abdomen :
Inspeksi : Datar
Perkusi : Timpani
-
Diagnosis
Snake Bite Regio Antebrachii Dextra
16 Tn. MNR; 18th; 179cm; Primary Survey Terapi

69kg A : Clear IVFD RL 1500cc/24jam – 20 tpm
B : RR : 24x/menit, pernapasan Thoracoabdominal makro
C : TD : 100/60; HR : 79x/menit, CRT <2. Perdarahan (-) Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
D : GCS : 15, Defisit Neurologis (-) Inj Ranitidin 50 mg/12 jam IV
E : Status Localis Inj Ondansetron 4 mg/8 jam IV
Inj Ketorolac 30 mg/8 jam IV
Secondary Survey Pro hernioraphy dengan mesh (cito)
Keluhan Utama :
Benjolan pada buah zakar kanan
12 jam SMRS, pasien mengeluh timbul benjolan di buah zakar kanan (+) yang
menetap (+), terasa nyeri (+). Benjolan muncul saat pasien berusaha
menyalakan motor dngan starter. Keluhan nyeri perut bagian bawah (+), mual
(+), muntah (-), demam (-). Pasien mengeluhkan muncul benjolan di perut
bagian kanan bawah sampai ke buah zakar sejak 6 bulan yang lalu, timbul saat
berdiri atau aktivitas berat dan hilang saat posisi terlentang.
-

-
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : Datar
Perkusi : Timpani
Status Localis : Regio Genitalia : tampak benjolan pada skrotum dekstra,

diameter 3-4 cm, warna seperti warna kulit, nyeri tekan (+), fluktuatif (+)
Lab darah : dalam batas normal
Ro Tho : dalam batas nirmal
Diagnosis
Hernia inguinalis lateralis dextra inkarserata
17 Ny S; 65 th; 150cm; 42kg Primary Survey Terapi

A : Clear IVFD RL 1500cc/24jam – 20 tpm
B : RR : 26x/menit, pernapasan Thoracoabdominal makro
C : TD : 130/90; HR : 110x/menit, CRT <2. Perdarahan (-) Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
D : GCS : 15, Defisit Neurologis (-) Inj Ranitidin 50 mg/12 jam IV
E : Status Localis Inj Ketorolac 30 mg/8 jam IV
Pro Debridement
Secondary Survey
Keluhan Utama :
Luka Bakar
Dialami sejak ± 1 jam sebelum masuk rumah sakit akibat terkena air panas di
muka, kaki kanan dan kaki kiri, dada dan punggung belakang, keluhan nyeri (+)
pada daerah paparan. Riwayat pingsan (-), nyeri kepala (-) sesak (-) mual (-),
muntah (-).
Mekanisme Trauma : Pasien sedang memasak air di kompor, ketika pasien
hendak menuangkan air yang telah mendidih ke dalam termos, tiba- tiba pasien
menyambar panci yang berisi air panas tersebut hingga tumpah mengenai tubuh
pasien.
.
-

-
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik

Abdomen :
Inspeksi : Datar
Perkusi : Timpani
Status Localis :
Regio Facialis
- Inspeksi:Tampak luka bakar grade II A-II B 5% , hiperemis (+)
udem (+) hematom (-)
- Palpasi : Nyeri tekan (+)
Regio Extrimitas superior dextra et sinistra
- Inspeks :Tampak luka bakar grade II A-II B 10% , udem (+) bulla
(+)
Regio Thorax anterior et posterior
- Inspeksi: Tampak luka bakar grade II A-II B 18% , hiperemis (+),
udem (+), bulla (+)
Lab darah : Leukosit 15.600
Ro Tho : dalam batas normal
EKG : sinus ritem
Diagnosis
Luka bakar Grade II A- II B 33%
18 Tn S; 49 th; 170cm; 70kg Primary Survey Terapi
A : Tidak tampak adanya sumbatan jalan napas,darah(-), corpus alienum/jelaga IVFD RL 1500cc/24jam – 20 tpm
/arang (-), lidah tidak terlipat kebelakang, suara napas tidak mengorok. makro
Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
B : Simetris, RR : 28x/menit, pernapasan Thoracoabdominal Inj Ranitidin 50 mg/12 jam IV
C : TD : 150/90; HR : 120x/menit, CRT <2. Perdarahan (-) Inj Ketorolac 30 mg/8 jam IV
D : GCS : 15, Defisit Neurologis (-) Pro Debridement
E : Status Localis
Secondary Survey
Keluhan Utama :
Beberapa bagian tubuh terbakar api 1 jam SMRS
1 jam SMRS, OS terbakar api ketika sedang memasak. Tiba-tiba kompor
meledak, OS ikut tersembur api yang meledak OS terkapar di tanah dan
berguling-guling kesakitan. Dan akhirnya orang-orang sekitar cepat-cepat
memadamkan dengan jalan menyiramkan air dan juga dengan menggunaka kain.
OS tinggal sendiri sehingga orang-orang yang datang membantu memadamkan
sekitar 5 menit setelah OS terbakar. OS saat dibawa kerumah sakit masih dalam
keadaan sadar, sesak napas (-), pingsan (-).
.
-

-
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik

Abdomen :
Inspeksi : Datar
Perkusi : Timpani
Status Localis :
 Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman pada daerah leher
kiri dengan ukuran 5 x 2 cm. (derajat II 2%)
 Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman pada pinggirnya di
daerah regio brachii dan antebrachii sinistra ukuran 50 x 10 cm
memanjang ke bawah sampai ke bagian belakang, bullae (+)(derajat II
9%)
 Tampak luka bakar berwarna merah pucat pada regio abdomen dekat
umbilikus memanjang dengan ukuran 15 x 3 cm (derajat II 3%)
 Tampak luka bakar berwarna merah pucat pada regio femur (depan)
sampai kruris depan sinistra dan memanjang ke bawah, bullae (+)
(derajat II 4,5%)
 Tampak luka bakar berwarna merah pucat pada regio femur (depan)
sampai kruris depan dekstra dan memanjang ke bawah , bullae (+)
(derajat II 4,5%)
Lab darah : Leukosit 16.000, Na 133 mmol/lt (menurun), Cl 112mmol/lt
(meningkat)
Ro Tho : dalam batas normal
EKG : sinus ritem
Diagnosis
Luka bakar derajat II dengan luas luka bakar +/- 23%
19 Tn AN; 70th; 180cm; 70kg Primary Survey Terapi :

A : Clear - Kateter Foley no 16
B : RR : 20x/menit, pernapasan Thoracoabdominal - IVFD RL 20 Tpm makro
C : TD : 130/90; HR : 78x/menit, CRT <2. Perdarahan (-) - Inj Ceftriakson 1gr pre OP
D : GCS : 15, Defisit Neurologis (-) - PRC 2 Kolf
E : Status Localis - Pro Transurethral Resection
of the Prostate (TURP)
Keluhan Utama :
Tidak bisa buang air kecil
Keluhan sulit buang air kecil sudah dirasakan 1 bulan, 1 hari SMRS pasien
mengeluhkan tidak bisa sama sekali buang air kecil. Keluhan ini disertai terasa
penuh pada perut bagian bawah disertai rasa nyeri apabila terlalu banyak
bergerak, tidak ada keluar darah, mual (+), muntah (-). 1 bulan SMRS air kencing
keluar menetes, pancaran lemah dan terasa nyeri pada perut bagian bawah
sepanjang buang air kecil, tidak ada keluar batu, darah dan nanah, nyeri
pinggang (-) BAB dalam batas normal.
RIW pasang kateter 1 bulan yang lalu
-
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: TSS, Kesadaran : CM

Leher :Faring : dalam batas normal, Tonsil : T1/T1 KGB : -/-
Abdomen :
Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, NT (-), Hepar/lien : ttb/ttb, balotemen (-/-)
Perkusi : Timpani
Status Localis Kulit
Regio Suprapubik
- Inspeksi :tampak cembung
- Palpasi: Nyeri tekan (+)
Regio Anal
- Inspeksi: Bentuk Normal, benjolan (-)
- Rectal Toucher :
 Tonus sfingter ani : kuat
 Mukosa rectum : licin
 Ampula recti : tidak kolaps
 Teraba massa :
- pada arah jam 11 sampai jam 1
- permukaan licin
- konsistensi kenyal
- lobus kanan dan kiri tidak simetris
- pole atas tidak teraba
- nodul (-)
- nyeri tekan (-)
 Handschoon : darah (-), feses (-)
LAB DARAH : dbn
USG Abdomen dan BNO : menunggu hasil
Ro Tho : Baik
EKG : SINUS RITEM
Dx
Retensio Urin ec BPH
20 Tn AP; 75th; 178cm; 60kg Primary Survey Terapi :
Keluhan Utama :
Tidak bisa buang air kecil sejak semalam
Tidak bisa buang air kecil sejak semalam, keluhan disertai penuh pada perut
bagian bawah disertai rasa nyeri apabila terlalu banyak bergerak, pasien gelisa
dan tidak bisa tidur, mual (+),muntah (-), demam (-).2 bulan SMRS air kencing
pinggang (-) BAB dalam batas normal.
RIW pasang kateter 2 bulan yang lalu

-
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik

Abdomen :
Inspeksi : Datar
Perkusi : Timpani
Regio Suprapubik
Regio Anal
- Rectal Toucher :
 Teraba massa :
- permukaan licin
- nodul (-)
- nyeri tekan (-)
LAB DARAH : dbn
Ro Tho : Baik
EKG : SINUS RITEM
Dx
21 Tn Y; 80th; 170cm; 64kg Primary Survey Terapi :
Keluhan Utama :
Tidak bisa buang air kecil sejak 8 jam SMRS
Tidak bisa buang air kecil sejak 8 jam SMRS, keluhan disertai penuh pada perut
bagian bawah disertai rasa nyeri apabila terlalu banyak bergerak, pasien gelisa
dan tidak bisa tidur, mual (+),muntah (-), demam (-).2 bulan SMRS air kencing
pinggang (-) BAB dalam batas normal. Keluhan pertama kali dirasakan pasien.
-

-
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik

Abdomen :
Inspeksi : Datar
Perkusi : Timpani
Regio Suprapubik
Regio Anal
- Rectal Toucher :
 Teraba massa :
- permukaan licin
- nodul (-)
- nyeri tekan (-)
LAB DARAH : dbn
Ro Tho : Baik
EKG : SINUS RITEM
Dx
22 An. LPS ; 2 th 10 bln; Primary Survey Terapi
89cm;11kg A : Clear - Observasi Kejang
B : RR : 30x/menit, pernapasan Thoracoabdominal, SPO2 : 98% - IVFD D51/2NS 1050cc/24
C : HR : 124x/menit, CRT <2. Perdarahan aktif (-) jam 43 tpm mikro
D : GCS : 15, Defisit Neurologis (-) - Paracetamol supp 160
E :- - Paracetamol drip
150cc/8jam
Keluhan Utama : - Puyer batuk pilek (ambroxol
Kejang berulang 3 jam yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit 1/6 tab, ctm ¼ tab)
Riwayat Penyakit Sekarang : - Konsul SpA
Batuk sejak 3 hari yang lalu, berdahak. Demam sejak 4 jam yang lalu, tinggi,
- Rawat inap
terus-menerus, tidak menggigil dan tidak berkeringat. Kejang berulang 3 jam
yang lalu, frekuensi 5 kali, lama kira-kira 5 menit, jarak antara kejang sekitar 30
sampai 60 menit, kejang seluruh tubuh dengan mata melihat ke atas. Anak sadar
setelah kejang, ini merupakan kejang yang kedua. Mual tidak ada, muntah tidak
ada. Sesak napas tidak ada. Riwayat trauma kepala tidak ada. Buang air kecil
warna dan jumlah biasa. Buang air besaar warna dan konsistensi biasa

Riwayat kejang 1 tahun yang lalu
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik
+/+
Leher :Faring hiperemis, T1/T1 hiperemis KGB : -/-,
Wh -/-
Abdomen :
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Supel, NT (-) , Hepar/lien : ttb/ttb.
Perkusi : Timpani
Refleks meningeal : Kaku kuduk (-)

Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II (-)
Kernig (-)
Laseque (-)
Lab darah : Leukosit 13.500/mm3, Hitung jenis leukosit : 0/ 1/ 7/
84/5/3
Diagnosis :
- Kejang Demam Kompleks
- Tonsilofaringitis Akut
23 An. MS ; 4 th 11 bln; Primary Survey Terapi

E :- - Paracetamol drip
240cc/8jam
Keluhan Utama : - Puyer batuk pilek (ambroxol
Kejang seluruh tubuh sebanyak 2 kali dalam 5 jam SMRS. 1/4 tab, ctm 1/3 tab)
Riwayat Penyakit Sekarang : - Konsul SpA
Pasien datang ke IGD dengan keluhan kejang 5 jam SMRS yang didahului - Rawat inap
dengan demam. Menurut pengakuan ibu pasien, kejang ini merupakan kejang
yang pertama kali. Kejang terjadi sebanyak 1 kali pada jam 14.00 WIT dan
berdurasi selama 20 menit, dan pukul 14.20 durasi 5 menit. Saat kejang seluruh
tubuh pasien kaku dan kedua mata pasien mendelik ke atas, mulut tidak terkunci
dan tidak mengeluarkan busa. Setelah kejang, pasien sadar, langsung menangis
dan mengalami keringat dingin.
1 hari SMRS, Ibu pasien menyatakan sebelum kejang pasien mengalami demam.
Demam terjadi pada waktu pagi, timbul tidak mendadak, tidak terlalu tinggi dan
terus-menerus sepanjang hari. 3 hari SMRS ibu pasien menyatakan pasien sering
batuk, tidak berdahak dan setelah diberi pengobatan batuk mereda. Pasien
menyangkal mengalami mual atau muntah

Riwayat kejang (-)
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik
+/+
Leher :Faring hiperemis, T1/T1 KGB : -/-,
Wh -/-
Abdomen :
Inspeksi : Cembung
Perkusi : Timpani

Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II (-)
Kernig (-)
Laseque (-)
Lab darah : Leukosit 18.800/mm3,
Diagnosis :
- Kejang Demam Kompleks
- Faringitis Akut
24 An. A ; 1 th 3 bln; Primary Survey Terapi

E :- - Paracetamol drip 80cc/8jam
- Puyer batuk pilek (ambroxol
Keluhan Utama : 1/8tab, ctm 1/10 tab)
Kejang 5 menit SMRS - Konsul SpA
Pasien datang ke IGD jam 23.15 WIB, ibu pasien mengatakan bahwa
datang dengan keluhan pasien kejang 1 kali dirumah pada jam 23.00 WIB
sebelum ke IGD, pasien kejang dengan mata mendelik keatas dan badan
kaku, durasi kejang 5 menit, setelah kejang pasien menangis. Sebelumnya
pasien batuk pilek dan demam suhu 39°C 1 hari yang lalu, tidak disertai
sesak dan muntah, BAB dan BAK tidak ada keluhan. 1 hari yang lalu
pasien batuk-pilek, disertai menolak untuk menelan makanan.

Riwayat kejang 1 tahun yang lalu
Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik
HR :124x/menit RR: 30x/menit; T: 39.9C ; SPO2 : 98%
+/+
Hidung : Sekret +/+
Leher :Faring hiperemis, T1/T1 KGB : -/-,
Wh -/-
Abdomen :
Inspeksi : Cembung
Perkusi : Timpani

Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II (-)
Kernig (-)
Laseque (-)
- Tanda peningkatan tekanan intrakranial : ubun-ubun besar (UUB)
membonjol (-), papil edema (-)
- Paralisis tidak ada
- Refleks fisiologis : Biseps (+) triseps (+) patella (+) achilles (+)
- Refleks patologis : Babinski (-) oppenheim (-)
Kesan : Status Neurologis dalam batas normal
Lab darah : Leukosit 14.800/mm3,
Diagnosis :
- Kejang Demam Sederhana
- RhinoFaringitis Akut
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Igd Borang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Igd Borang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

IDENTITAS RIWAYAT PENATALAKSANAAN

1 Ny TW ; 45 th; Primary Survey Terapi

Riwayat Penyakit Dahulu :

- USG : Cholelitiasis ukuran kurang lebih 1cm x 0,9cm, double layer

2 An. M ; 10 th; Primary Survey Terapi

Riwayat Penyakit Dahulu :

3 Nn. M ; 21 th; Primary Survey Terapi

Riwayat Penyakit Dahulu :

Kepala :Normocepali ca-/- si-/-

Riwayat Penyakit Dahulu :

Kepala :Normocepali ca-/- si-/-

Riwayat Penyakit Dahulu :

Kepala :Normocepali ca-/- si-/-

7 Tn. AR ; 56 th; 159cm; Primary Survey Terapi :

Riwayat Penyakit Dahulu :

8 Ny. D ; 56 th; 155cm; Primary Survey Terapi :

Riwayat Penyakit Dahulu :

9 Tn S ; 54 th; 174cm; 73kg Primary Survey Terapi :

Riwayat Penyakit Dahulu :

10 Ny S ; 53 th; 154cm; 60kg Primary Survey Terapi :

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Ro Tho : blm ada

11 Ny S ; 63 th; 154cm; 60kg Primary Survey Terapi :

Riwayat Penyakit Dahulu :

12 Tn. J; 67th; 176cm, 64kg Primary Survey Terapi :

Riwayat Penyakit Dahulu :

13 Tn DK; 22th; 181cm; Primary Survey Terapi

Riwayat Penyakit Dahulu :

Kepala :Normocepali ca-/- si-/-

Riwayat Penyakit Dahulu :

Kepala :Normocepali ca-/- si-/-

Riwayat Penyakit Dahulu :

Kepala :Normocepali ca-/- si-/-

16 Tn. MNR; 18th; 179cm; Primary Survey Terapi

Riwayat Penyakit Dahulu :

Status Localis : Regio Genitalia : tampak benjolan pada skrotum dekstra,

17 Ny S; 65 th; 150cm; 42kg Primary Survey Terapi

Riwayat Penyakit Dahulu :

Kepala :Normocepali ca-/- si-/-

Riwayat Penyakit Dahulu :

Kepala :Normocepali ca-/- si-/-

19 Tn AN; 70th; 180cm; 70kg Primary Survey Terapi :

Kepala :Normocepali ca-/- si-/-

Riwayat Penyakit Dahulu :

Kepala :Normocepali ca-/- si-/-

Riwayat Penyakit Dahulu :

Kepala :Normocepali ca-/- si-/-

Riwayat Penyakit Dahulu :

Refleks meningeal : Kaku kuduk (-)

23 An. MS ; 4 th 11 bln; Primary Survey Terapi

Riwayat Penyakit Dahulu :

Refleks meningeal : Kaku kuduk (-)

24 An. A ; 1 th 3 bln; Primary Survey Terapi

Riwayat Penyakit Dahulu :

Refleks meningeal : Kaku kuduk (-)

Anda mungkin juga menyukai