S:

OS datang dgn keluhan luka di telapak kaki sebelah kiri sejak 1 jam sebelum ke PKM, luka terjadi karena
teriris pisau, luka sempat dibersihkan dengan air mengalir dan di tutup menggunakan perban. Ma/mi
(N), BAK/BAB (N).

RPD : Disangkal

RPK : Disangkal

RPO : Disangkal

O:

KU : TTS

KES : CM

TTV : TD : 120/70mmHg, N : 80x/mnt, RR : 20x/mnt, T : 36C

Kep : Normocephal

Mata : CA-/-, SI -/-

Leh : >>KGB -/-, Tortikolis (-)

Tho : Simetris, retraksi

P/C : DBN

Abd : Datar, Supel, BU (N), NT (-), Timpani

Eks : AH, crt <2dtk, edem -/-

Status lokalis :

Pada regio plantar pedis sinistra tampak vulnus laceratum berukuran 3x0,5cm dengan kedalaman 0,5cm

A : S91 - Open wound of ankle and foot –

P:

- Bersihkan luka dengan NACL 0,9%, berikan betadine, kemudian tutup luka dengan kassa steril

- Amoxyciline 500mg 3x1

- As. Mefenamat 500mg 3x1

- Oxytetracycline salep 2-3kali sue

KIE :

- Istirahat yang cukup

- Jaga luka jangan sampai kena air

- Minum obat sesuai anjuran dokter

- Ganti perban 3 hari lagi

- Minum air putih minimal 8 gelas per hari

- Kontrol ulang jika ada keluhan

  

S:

Pasien datang dengan keluhan kaki kanan tertimpa pisau sejak 5 hari SMRS. Sudah sempat berobat ke
klinik. 1 hari SMRS, kaki kanan dirasakan membengkak, nyeri (+). Demam (-). Riwayat DM kontrol tidak
rutin.

O:

KU : TSS

KES : CM

TD 140/90

Nadi 100x/menit

Suhu 37C

RR 20x/menit

SaO2 98%

At regio pedis dextra terdapat ulkus diabetikum dengan ukuran 3x2x1 cm, dasar subkutis, darah aktif (-),
pus(-)

A : E10 - Insulin-dependent diabetes mellitus -

  L97 - Ulcer of lower limb, not elsewhere classified 
P:

Rawat jalan, kontrol ke poli interna besok

Wound toilet, GV

Kontrol luka ke poli bedah

Cek GDS

  BEDAH MINOR

S:

Pasien umum dtg diantar keluarga dgn keluhan tidak bisa BAB sejak 3 hari SMRS, Kentut (+)terakhir 1hr SMRS, nyeri
seluruh lapang perut (+), sesak napas (-), mual (-), muntah (-), BAK (N)

Riw. jatuh (-), Riw. Diurut (-), riw. BAB keras (-), riw.BAB kecil-kecil (-), riw. DM (-), riw. HT (-), riw. Alergi (-), riw. Asma (-)

O:

KU : Tampak sakit sedang

Kes : CM, GCS : 15 (E4,V5,M6)

TD : mmHG

HR : x/menit

Suhu : C

RR : x/menit

SpO2 : tanpa O2

Kepala : Konjungtiva anemis (--), sklera ikterik (-/-)

Leher : >>KGB (-)

Thorax: Simetris, retraksi (-)

Paru : Vesiculer+/+, rh-/-, wh -/-

Cor : S1&2 reg m (-) g (-)

Abd : Distensi, supel, BU (+)menurun, NT (+), Hipertimpani, metalic sound (-), darm countour (-), darm steifung (-)

Eks : Akral hangat (+/+), crt <2 dtk (+/+), edema (-/-)

RT : Darah (-), feses (+), lendir (+), massa berbenjol (-)

A : K56 - Paralytic ileus and intestinal obstruction without hernia 

P:

IVFD Nacl 0,9% 20 tpm

Inj. Paracetamol 1gr/8jam (IV)

Inj. Ceftriaxone/12jam (IV)

Inj. Ranitidine 50mg/12 jam (IV)

  MEMASANG INFUS
  MEMASANG KATETER
  MEMASANG NGT