Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(INFORMED CONCENT)

Saya yang bertandatangan dibawah ini

nama :

umur :

jenis kelamin :

tempat/tanggal lahir :

kelas :

telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya mengenai penelitian yang akan dilakukan, serta
mengerti dan memahami semua penjelasan yang diberikan mengenai penelitian:

judul penelitian : Perbedaan Perilaku Merokok antara Siswa Jurusan IPA dan
IPS di SMA Adabiah Kota Padang

nama peneliti : Denisa Alfadilah

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian dan mengisi kuesioner
dengan sejujur-jujurnya tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Padang, …………….. 2016

______________________
(nama dan tandatangan)
 KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PERBEDAAN PERILAKU MEROKOK ANTARA SISWA JURUSAN IPA
DAN IPS DI SMA ADABIAH KOTA PADANG

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Nama :
Usia :
Nama Sekolah :
Kelas :
Jurusan : 1. IPA 2. IPS (lingkari jawabanmu)
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan (lingkari jawabanmu)

B. TINDAKAN
1. Apakah kamu pernah merokok?
a. Ya (jika ya, lanjut ke pertanyaan berikutnya)
b. Tidak (jika tidak, lanjut ke bagian D.PENGETAHUAN)

2. Apakah sampai sekarang kamu masih merokok?

a. Ya (jika ya, lanjut ke pertanyaan nomor 4)
b. Tidak (jika tidak, lanjut ke pertanyaan nomor 3)

C. DATA TAMBAHAN TENTANG TINDAKAN

3. Apa alasan kamu berhenti merokok?
a. Sakit
b. Dilarang orang tua/keluarga
c. Atas kesadaran sendiri
d. Lainnya, sebutkan _____________________

4. Kapan kamu mulai merokok?

a. < 5 tahun
b. 5-9 tahun
c. 10-14 tahun
d. 15-19 tahun
e. > 19 tahun

5. Alasan pertama kali merokok?

a. Iseng
b. Penasaran/Ingin mencoba-coba
c. Diajak/dipaksa teman
d. Mencontoh orang tua
e. Agar terlihat dewasa/keren
f. Agar terlihat seperti tokoh idola
g. lainnya, sebutkan ____________
 6. Berapa banyak jumlah batang rokok yang kamu konsumsi dalam sehari?
a. < 10 batang
b. 11-20 batang
c. > 20 batang

7. Apakah yang kamu rasakan setelah merokok?

a. Nyaman
b. Stress berkurang
c. Lebih bersemangat
d. Lebih banyak ide-ide yang muncul
e. lainnya, sebutkan _______________

8. Apakah kamu ingin berhenti merokok?

a. Ya
b. Tidak

D. PENGETAHUAN
1. Rokok adalah produk…
a. Tembakau
b. Cengkeh
c. Ganja
d. Rempah-rempah

2. Bagaimana cara menggunakan rokok

a. Rokok dibakar dan dibiarkan tetap menyala
b. Rokok dibakar dan dihirup asapnya lewat hidung saja
c. Rokok dibakar dan dihirup asapnya lewat mulut saja
d. Rokok dikunyah

3. Perokok aktif adalah…

a. Seseorang yang memproduksi rokok
b. Seseorang yang menjual rokok
c. Seseorang yang merokok
d. Seseorang yang menghirup asap rokok

4. Perokok pasif adalah…

a. Seseorang yang merokok sesekali
b. Seseorang yang merokok melalui pipa
c. Seseorang yang tidak merokok namun ikut menghirup asap rokok orang lain
d. Seseorang yang tidak merokok

5. Pernyataan yang tepat adalah…

a. Perokok aktif lebih berbahaya dari perokok pasif
b. Perokok pasif lebih berbahaya dari perokok aktif
c. Perokok aktif dan perokok pasif sama sama berbahaya
d. Perokok aktif dan perokok pasif sama sama tidak berbahaya
6. Rokok mengandung …… zat berbahaya
a. < 1000
b. >1000
c. >3000
d. >5000
e. >7000

7. Salah satu zat berbahaya dalam rokok adalah..

a. CO2
b. CO
c. O2
d. H2O

8. Salah satu zat didalam rokok yang membuat kecanduan adalah

a. Tar
b. Nikotin
c. Tembakau
d. CO
e. CO2

9. Salah satu zat didalam rokok yang dapat berikatan dengan hemoglobin darah adalah
a. Tar
b. Nikotin
c. Tembakau
d. CO
e. CO2

10. Merokok dapat menyebabkan..

a. Kanker paru
b. Tuberculosis (TBC)
c. Penyakit jantung
d. Kematian
e. Semua benar

11. Apakah terdapat peraturan khusus tentang iklan rokok di Indonesia?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
E. SIKAP
Beri tanda checklist () pada tempat yang sesuai dengan jawaban kamu.
Keterangan: STS = Sangat Tidak Setuju, TS = Tidak Setuju, N = Netral, S = Setuju, SS =
Sangat Setuju

No. Pernyataan STS TS N S SS

1. Merokok adalah kebiasaan buruk

2. Merokok tidak akan membuatmu menjadi lebih

dewasa
3. Saya malu jika tercium bau rokok dari mulut saya

4. Merokok di tempat umum dapat merugikan diri

sendiri dan orang lain
5. Jika saya adalah seorang perokok, saya akan
mematikan rokok saya ketika ada orang yang
terganggu dengan asap rokok saya
6. Jika saya adalah seorang perokok, saya hanya akan
merokok ditempat yang sudah disediakan untuk
merokok
7. Perlu adanya peraturan yang mewajibkan
pencantuman label peringatan bahaya merokok di
setiap bungkus rokok
8. Pemerintah sebaiknya menaikkan harga rokok

9. Perlu adanya pembatasan jam tayang bagi iklan

rokok
10. Perlu adanya pelarangan seluruh iklan rokok

11. Perlu adanya pemberlakuan larangan merokok di

tempat umum, sekolah, dan tempat ibadah
12. Orang tua sebaiknya tidak merokok didepan anak-
anaknya
13. Jika ada salah satu anggota keluarga yang merokok
di dalam rumah, anggota keluarga yang lain akan
menegur
14. Jika ada siswa yang merokok di sekolahmu,
Seharusnya guru akan menegur siswa tersebut
15. Saat ada teman yang merokok, saya akan
menasehatinya agar berhenti merokok
16. Temanmu tidak akan menjauh meskipun kamu tidak
merokok
17. Tidak mustahil bagi para perokok untuk berhenti
merokok
F. FAKTOR LAIN
1. Apakah anggota keluargamu ada yang merokok?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah temanmu ada yang merokok?

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah guru disekolahmu ada yang merokok?

a. Ya
b. Tidak

4. Bagaimana tindakan gurumu jika melihat siswa yang merokok?

a. Ditegur/dinasehati
b. Dihukum
c. Dibiarkan/cuek

5. Apakah kamu pernah melihat iklan rokok?

a. Ya
b. Tidak

6. Dimana saja kamu melihat iklan rokok? (Boleh pilih lebih dari 1)
a. Televisi
b. Koran
c. Majalah
d. Media sosial
e. Lainnya, sebutkan ______________

7. Menurutmu, seberapa menarik iklan rokok tersebut?

a. Sangat menarik
b. Menarik
c. Biasa saja
d. Tidak menarik
e. Sangat tidak menarik

8. Dalam sehari menonton televisi, berapa banyak kamu menyaksikan iklan rokok yang
ditayangkan di televisi tersebut?
a. Tidak pernah
b. 1-5 kali
c. 6-10 kali
d. Lebih dari 10 kali