KUESIONER PENELITIAN

TINGKAT PENGETAHUAN DAN KEPATUHAN DALAM PENERAPAN

KAWASAN TANPA ROKOK DI KANTOR KECAMATAN CILILIN TAHUN 2020

A. IDENTITAS GURU

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Apakah anda sering/pernah merokok? :
5. Usia berapa anda mulai merokok ? :
B. PENDIDIKAN TERAKHIR :

C. PENGETAHUAN (lingkari jawaban yang benar)

1. Rokok adalah ....
a. Salah satu produk tembakau yang dibakar dan dihisap atau dihirup.
b. Hasil olahan tembakau yang terbungkus termasuk cerutu atau bentuk
lainnya yang dihasilkan dari tanaman Nicotiana Tabacum, Rustica dan
spesies lainnya atau sintetisnya yang mengandung nikotin atau tar
dengan atau tanpa bahan tambahan.
c. Suatu gulungan tembakau yang dikonsumsi dengan cara dihisap.

2. Menurut anda, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan? Berbahaya bagi

kesehatan siapa?
a. Ya, Perokok itu sendiri
b. Ya, Orang disekitar perokok
c. Ya Perokok dan orang disekitarnya

3. Menurut anda, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan

rokok pada orang di sekitar perokok?
a. Lebih kecil risikonya dari perokok
b. Sama risikonya dengan perokok
c. Lebih besar risikonya dari perokok

4. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang
yang sedang merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
c. Bukan keduanya
 82

5. Menurut anda, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok?
(jawaban boleh lebih dari satu,)
a. Asma
b. Penyakit jantung
c. Pikun
d. Kanker paru
e. TBC paru
f. Pengeroposan tulang
g. Bronkhitis
h. Kanker mulut
i. Lainnya,sebutkan

6. Menurut anda, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?
zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Ada
b. Tidak ada
c. Tidak tahu

7. Bagian apa dari rokok yang berbahaya bagi kesehatan?

a. Api
b. Puntung
c. Asap
d. Debu

8. Rokok berpengaruh langsung bagian apa pada tubuh kita?

a. Jantung
b. Paru-paru
c. Telinga

9. Zat apakah yang ada didalam rokok yang dapat membuat kecanduan?
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Benzene
e. Tidak Tahu
f. Lainnya, sebutkan

10. Suatu area yang dilarang untuk kegiatan merokok atau kegiatan
memproduksi, menjual, mengiklankan, dan atau mempromosikan produk
tembakau disebut...
a. Kawasan bebas merokok
b. Kawasan udara bersih
c. Kawasan tanpa rokok
 83

11. Apakah tempat kerja anda merupakan kawasan tanpa rokok?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

12. Menurut anda dimana saja yang menjadi kawasan tanpa rokok? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Angkutan umum
b. Tempat kerja
c. Sekolah
d. Tempat bermain anak
e. Fasilitas pelayanan kesehatan
f. Tempat ibadah
g. Tempat Umum
h. Lainnya (sebutkan)......

13. Menurut anda apa tujuan ditetapkannya KTR? (jawaban boleh lebih dari
satu)
a. Melindungi yang bukan perokok.
b. Membatasi perokok untuk melakukan aktifitas merokok.
c. Menurunkan angka kesakitan dan kematian
d. Dan lainnya (sebutkan)…………………………………………..

14. Apakah anda tahu peraturan tentang Kawasan Tanpa Rokok? (Jika Tahu,
sebutkan undang-undang yang mengatur tentang KTR)
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

D. SIKAP (Beri tanda √ pada sangat setuju/ setuju/ tidak setuju/ sangat tidak
setuju)
NO PERNYATAAN SS S TS STS
1 Orang dengan aktifitas merokok sangat
mengganggu orang lain yang tidak merokok.
2 Ketika ada orang lain yang sedang merokok di
area KTR, saya berhak menegurnya.
3 Kawasan Tanpa Rokok merupakan upaya
perlindungan bagi mereka yang tidak merokok.
4 Sekolah harusnya menjadi tempat bebas asap
rokok.
5 Asap rokok menghambat aktivitas belajar
mengajar di sekolah
6 Orang yang melanggar area KTR harus diberi
sanksi.
7 Pemberian denda sejumlah uang dapat ditegakkan
diarea KTR Kantor Kecamatan Cililin
8 Saya tidak akan merokok di wilayah yang sudah
ditetapkan sebagai KTR.
9 Pelanggaran terhadap kawasan KTR perlu dicatat
apabila dilanggar.
10 Saya mendukung upaya pemerintah menaikkan
harga rokok untuk menurunkan angka populasi
perokok.
11 Semua pegawai tidak boleh merokok di
lingkungan kerja
12 Harus dilakukan sosialisasi Kawasan Tanpa
Rokok di tempat kerja
13 Jika anda perokok, anda akan mematikan rokok
ketika memasuki lingkungan kerja.
Keterangan :
SS = Sangat setuju TS = Tidak setuju
S = Setuju STS = Sangat tidak setuju

E. TINDAKAN (Beri tanda √ Ya/ Tidak)

No Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah anda pernah mencari informasi tentang Kawasan
Tanpa Rokok?
2 Apakah anda pernah mendapat sosialisasi mengenai
KTR? Jika Ya, dimana ?
3 Apakah anda pernah merokok di area KTR Kantor
Kecamatan Cililin?
4 Apakah anda pernah mengingatkan pegawai lain untuk tidak
merokok di area KTR Kantor Kecamatan Cililin?
5 Apakah anda mendukung upaya kawasan tanpa rokok di
6 Kantor
ApakahKecamatan
Kantor Kecamatan Cililin?
perlu diadakan
Cililin?
Satgas penegakan area KTR di
7 Apakah anda pernah menegur guru dan pegawai yang lain
yang merokok diarea KTR Kantor Kecamatan Cililin?
8 Apakah anda siap menerima hukuman atau sanksi yang
diberikan, jika anda merokok di KTR Kantor Kecamatan
Cililin?

F. KEPATUHAN (Beri tanda √ Ya/ Tidak)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda pernah merokok di area KTR Kantor
Kecamatan Cililin?
G. Pertanyaan Terbuka
Menurut anda, apakah yang harus dilakukan agar kawasan tanpa rokok di
tempat anda berjalan dengan baik?
Jawaban:
....................