Kelompok VIII

Pembimbing : Dra Siti Sugih, M Kes dan Dra Nina Rosliana, MT

Lokasi : RW 08
Nama Anggota Kelompok :
1. Nadiawati
2. Rita Ningsih
3. Dessy Mutia Pelu
4. Dwi Anggar wijaya
5. Muhammad Kurniawan
6. Siti Mutoharoh
7. Vienna Ishautan Octavianie
8. Neneng Lia
9. Andika Nur Dwi Putra
10. Aprisca Chintya Dewi
11. M.Syarif Hidayatulloh

Kisi-kisi penyusunan instrumen pengumpulan data masalah : Faktor-faktor yang mempengaruhi

Perilaku Merokok di RW VIII Desa Ciporeat
 Masalah/Variabel Sub variabel Jenis instrumen Bentuk Nomor Hasil ukur
utama pertanyaan pertanyaan
Faktor faktor yang usia Kuesioner Terbuka Data umum,
mempengaruhi perilaku 64
merokok di RW VIII
Jenis kelamin Kuesioner Tertutup Data umum
Desa Ciporeat
Tingkat pengetahuan Kuesioner Tertutup dan 1-16
Terbuka
sikap Kuesioner Tertutup 17-45
Wawancara Terbuka
Paparan Kuesioner Tertutup 46-47
Wawancara Terbuka
Perilaku Kuesioner Tertutup 48-63,65
Terbuka

A. DATA RESPONDEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
> 15 30 tahun
> 30 45 tahun
> 45 tahun

Pendidikan Terakhir :
Tidak Sekolah
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi

Pekerjaan :
Tidak Bekerja
Bekerja

Pendapatan :
1.000.000
1.000.000 2.000.000
>2.000.000

Komunitas :
Apakah ada perokok di lingkungan sekitar Anda?
Rumah
Tempat Kerja/ Sekolah/
Kuliah
Tempat Bergaul
Tidak Ada

KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK

A. TINGKAT PENGETAHUAN
1. Apakah saudara tahu bahwa merokok itu merugikan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
2. Berbahaya bagi kesehatan siapa?
a. Perokok itu sendiri
b. Orang di sekitar perokok tersebut
c. Perokok dan orang disekitar perokok
3. Jika Ya, darimana saudara tahu?
a. Orang tua
b. Guru
c. Teman
d. Media massa (Koran, majalah, TV)
4. Menurut saudara, apakah kerugian dari merokok :
a. Merusak paru-paru
b. Menyebabkan kanker paru
c. Gangguan kehamilan
d. Tidak merugikan
5. Apakah saudara mengetahui tentang istilah perokok pasif?
a. Ya
b. Tidak
6. Bila YA, menurut saudara, perokok pasif itu adalah
a. Seseorang yang tidak merokok sama sekali
 b. Seseorang yang tinggal di lingkungan perokok
c. Seseorang yang tidak merokok namun menghirup asap rokok dari perokok yang
ada didekatnya
7. Menurut saudara, manakah yang lebih berbahaya, perokok aktif atau perokok pasif?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
c. Sama saja
8. Apakah di sekolah saudara terdapat larangan merokok di sekolah?
d. Ada
e. Tidak ada
9. Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada orang di
sekitar perokok?
a. Lebih kecil risikonya dari perokok
b. Sama risikonya dengan perokok
c. Lebih besar risikonya dari perokok
10. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang sedang
merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
11. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Asma
b. Penyakit jantung
c. Pikun
d. Kanker paru
e. TBC paru
f. Pengeroposan tulang
g. Bronkhitis
h. Kanker mulut
i. Lainnya,sebutkan
12. Menurut kamu, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?
a. Ada
b. Tidak
13. Apakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang terdapat dalam rokok ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
14. Menurut kamu, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Benzene
e. Hidrogen sianida
f. Benzaldehid
g. Lainnya, sebutkan
15. Zat apakah yang ada didalam rokok yang dapat membuat kecanduan?
 a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Benzene
e. Tidak Tahu
f. Lainnya, sebutkan

16. Apakah kamu mengetahui adanya peraturan yang melarang merokok di tempat umum,
sarana kesehatan, tempat kerja, tempat proses belajar mengajar, arena kegiatan anak,
tempat ibadah dan angkutan umum?
a. Tahu
b. Tidak tahu

B. SIKAP
17. Bagaimana sikap saudara bila ada orang yang merokok di sekitar saudara?
a.Biasa saja
b. Merasa terganggu akibat asap rokok
18. Bila teman/seseorang datang kepada saudara dan menawarkan sebatang rokok, maka
sikap saudara?
a. Menerima dengan senang hati.
b. Menolak dan mengatakan bahwa saudara tidak merokok
19. Bila di sekolah saudara akan dilakukan gerakan anti merokok di sekolah, maka sikap
saudara akan
a. Mendukung dengan senang hati
b. Menolak, karena dengan demikian saudara tidak akan bebas merokok lagi di
sekolah
c. Cuek saja.
20. Menurut saudara, siapa yang paling banyak memberi pengaruh dalam hal merokok?
a. orang tua
b. guru
c. teman
d. artis idola
21. Menurut saudara, apakah perlu dilakukan razia berkala terhadap rokok di sekolah
saudara?
a. Perlu, karena..
b. Tidak perlu, karena.
22. Bila teman/seseorang datang kepada saudara dan menawarkan sebatang rokok, maka
sikap saudara?
a. Menerima dengan senang hati.
b. Menolak dan mengatakan bahwa saudara tidak merokok

23.Bila di sekolah saudara akan dilakukan gerakan anti merokok di sekolah, maka sikap
saudara akan
a. Mendukung dengan senang hati
 b. Menolak, karena dengan demikian saudara tidak akan bebas merokok
lagi di sekolah
c. Tidak peduli.
24. Menurut saudara, apakah perlu dilakukan razia berkala terhadap rokok di
sekolah saudara?
a.Perlu, karena..
b.Tidak perlu, karena
Berilah tanda ( ) pada jawaban Anda.
25. Apakah Anda setuju bahwa rokok menyebabkan ketagihan?
Setuju
Tidak Setuju
26. Apakah Anda setuju bahwa rokok memiliki dampak bahaya bagi kesehatan?
Setuju
Tidak Setuju
27. Apakah Anda setuju dengan peraturan pemerintah yang mengharuskan terdapat gambar
bahaya rokok pada bungkus rokok?
Setuju
Tidak Setuju
28.Apakah Anda setuju rokok memiliki dampak terhadap psikologis?
Setuju
Tidak Setuju
29.Apakah Anda setuju bila seseorang merokok karena beberapa alasan?
Untuk menambah
kesenangan
Untuk mengurangi perasaan
tekanan/stres
Karena sudah kecanduan
Karena Kebiasaan/ gaya
hidup
Tidak setuju apapun
alasannya
30. Apakah Anda setuju bahwa merokok memerlukan biaya yang besar?
Setuju
Tidak Setuju
Beri tanda check list ( ) pada tempat yang sesuai dengan jawaban kamu.
Keterangan S = Setuju, TS = Tidak Setuju
No. Pertanyaan S TS
31. Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang terganggu dengan
asap rokok saya
32. Saya merasa lebih percaya diri jika sedang merokok
33. Saya bebas merokok dimana saja saya ingin merokok
34. Pemerintah sebaiknya menaikan harga rokok
35. Menghirup udara yang bebas asap rokok merupakan hak asasi manusia
36. Pembatasan jam tayang bagi iklan rokok
37. Pelarangan seluruh iklan rokok
38. Keluarga saya tidak suka dengan rokok
39. Jika ada salah satu anggota keluarga yang merokok di dalam rumah,
anggota keluarga yang lain akan menegur
40. Jika ada salah satu anggota keluarga yang merokok di dalam rumah,
anggota keluarga yang lain akan membiarkan
41. Berhenti merokok tidak mudah, namun tidak mustahil
42. Jika kamu merokok, temanmu akan menasihatimu
43. Jika kamu merokok, temanmu akan membiarkanmu
44. Jika kamu merokok, temanmu akan ikut merokok

45. Jika kamu merokok, temanmu akan menjauhimu

C. PAPARAN IKLAN ROKOK

46. Seberapa menarik iklan rokok yang ditayangkan di televisi menurut kamu?
1) Sangat menarik
2) Menarik
3) Biasa saja
 4) Tidak menarik
5) Sangat tidak menarik
47. Dalam sekali menonton televisi, berapa banyak kamu menyaksikan iklan rokok yang
ditayangkan di televisi?
1) Tidak pernah
2) 1-5 kali
3) 6-10 kali
4) Lebih dari 10 kali

D. PERILAKU
48. Apakah saudara pernah merokok?
a. Pernah
b. Tidak pernah
49. Bila pernah, saudara mendapatkan rokok tersebut pertama kalinya dari:
a. Teman
b. membeli sendiri
c. saudara kandung yang juga merokok
d. mengambil milik orang tua
e. Lain-lain.
Bagi yang saat ini menjadi perokok
50. Saudara tertarik untuk merokok karena?
a. ikut-ikutan teman
b. saya pikir orang dewasa seharusnya merokok
c. agar dapat diterima di lingkungan pergaulan
d. merokok membantu saya berkonsentrasi
e. orang yang merokok tampak lebih jantan
f. Lain-lain..........................................................................................
51. Sudah berapa lama saudara merokok?
a. kurang dari 6 bulan terakhir
b. 6 bln 1 tahun
c. -2 tahun
d. 2-3 tahun
e. Lebih dari 3 tahun
52. Kira-kira berapa batang rokok yang saudara habiskan setiap hari?
a. 1-3 batang/hari
b. 3-10 batang/hari
c. Lebih dari 10 batang/hari
53. Biasanya, dimanakah saudara melakukan aktivitas merokok tersebut?
a. di rumah
b. di sekolah
c. di tempat umum (jalan, mall, dsb)
54. Bagaimanakah cara saudara menghisap rokok?
a. Menghisap asap dalam-dalam sehingga seluruh asap memenuhi dada,
kemudian mengeluarkannya kembali
b. Menghisap asap sedikit, kemudian langsung mengeluarkannya kembali
 55. Bila saat saudara merokok terdapat orang yang tidak merokok di sekitar saudara, maka
yang akan saudara lakukan adalah
a. mematikan rokok tersebut guna menghormati orang yang tidak merokok
b. tetap meneruskan merokok karena menurut saya hal itu tidak mengganggu
mereka
56. Darimana saudara mendapatkan uang untuk membeli rokok?
a. orang tua
b. teman
c. uang dari pendapatan sendiri

Bagi yang TIDAK merokok

57. Menurut saudara, hal yang membuat saudara tidak tertarik untuk
merokok?
a. karena alasan kesehatan yang saya alami, saya dilarang dokter
untuk merokok
b. merokok lebih banyak merugikan daripada menguntungkan
c. ajaran agama saya melarang saya untuk merokok
d. tidak ada uang untuk membeli rokok
e. orang tua melarang merokok
f. karena orang tua saya tidak merokok
g. lainnya,

58. Bila saudara merasa terganggu akibat asap rokok orang yang
merokok di sekitar anda, maka saudara akan.
a. menegur orang tesebut agar mematikan rokoknya
b. menjauhi orang tersebut
c. membiarkan saja karena tidak mau mencari keributan
59. Pernahkah saudara memberi saran kepada teman / saudara anda untuk tidak merokok?
a. Pernah
b. Tidak
60. Jika Pernah, bagaimana bentuk saran tersebut?
a
b
c
61. Apakah saran saudara untuk para perokok?
a..
b...
c\

Berilah tanda ( ) pada jawaban Anda.

62. Jika ya, apakah sampai saat ini Anda masih merokok?
Ya
Tidak
63.Apakah ada keinginan Anda untuk berhenti merokok?
Ya
Tidak
64. Sejak kapan Anda mulai merokok?
Usia < 15 tahun
15 30 tahun
30 45 tahun
>45 tahun
Tidak Pernah
65.Apa alasan Anda merokok?
Hanya untuk menambah dan meningkatkan
kenikmatan yang sudah didapat
Hanya dilakukan untuk menyenangkan perasaan
Memiliki kenikmatan tersendiri
Untuk mengurangi perasaan negatif
Karena sudah kecanduan
Karena kebiasaan
Tidak Merokok