PENGKAJIAN KELOMPOK KHUSUS PADA REMAJA SMA YANG

MEROKOK

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama :
2. Usia :
3. Kelas :
4. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan

B. PERILAKU MEROKOK KLIEN

5. Apakah kamu pernah merokok
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah kamu sampai sekarang masih merokok?
a. Ya
b. Tidak
7. Sudah berapa lama kamu merokok
a. < 1 tahun
b. > 1 tahun
8. Alasan pertama kali merokok
a. Iseng
b. Penasaran / ingin mencoba-coba
c. Diajak/ dipaksa temen
d. Agar terlihat dewasa / keren
e. Agar terlihat seperti tokoh idola
f. Lainnya, sebutkan .......
9. Kira-kira berapa batang rokok yang kamu habiskan setiap hari?
a. 1-3 batang/hari
b. 3-10 batang/hari
c. Lebih dari 10 batang/hari
10. Biasanya, dimana kamu melakukan aktivitas merokok tersebut?
a. di rumah
b. di sekolah
 c. di tempat umum (jalan, mall, dsb)
11. Darimana kamu mendapatkan uang untuk membeli rokok?
a. orang tua
b. teman
c. uang dari pendapatan sendiri
12. Berapa uang saku kamu per hari?
a. <20 .000
b. > 20.000
13. Keadaan apa yang membuat kamu merokok?
1. Saat merasa bosan
2. Saat stress/kesal/marah
3. Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan
4. Saat mulut terasa tidak enak
5. Saat santai/iseng
6. Saat melihat orang merokok
7. Lainnya, sebutkan _____________________
14. Pernahkah kamu merokok bersama dengan keluargamu?
1. Pernah
2. Tidak
15. Bagaimana tindakan keluargamu ketika kamu merokok?
1. Ditegur
2. Dibiarkan
16. Pernahkah orang tuamu memberikan jatah untuk membeli rokok?
1. Pernah
2. Tidak pernah
17. Pernahkah kamu merokok bersama dengan temanmu?
1. Pernah
2. Tidak
18. Bagaimana tindakan temanmu ketika kamu merokok?
1. Menasihati/menegur
2. Tidak peduli/cuek
3. Ikut-ikutan merokok
4. Meminta rokok
 5. Menghindar/pergi menjauh
6. Lainnya, sebutkan ____________________
19. Pernahkah temanmu memberikan rokok pada kamu?
1. Pernah
2. Tidak
20. Seberapa besar pengaruh iklan dalam memotivasi kamu untuk merokok?
1. Besar sekali
2. Besar
3. Biasa saja
4. Tidak ada pengaruh
5. Sangat tidak berpengaruh

C. KEADAAN LINGKUNGAN
21. Apakah lingkungan disekitar rumahmu banyak yang merokok ?
a. Ya
b. Tidak

D. PENGETAHUAN MEROKOK RESPONDEN

22. Apakah kamu tahu bahwa merokok dapat merugikan kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
23. Jika ya, dari mana kamu mengetahuinya
a. Orang tua
b. Guru
c. Teman
d. Media masa ( koran , majalah , tv ,dll)
24. Menurut kamu, berbahaya bagi kesehatan siapa?
a. Perokok itu sendiri
b. Orang di sekitar perokok tersebut
c. Perokok dan orang di sekitar perokok
25. Apakah kamu mengetahui istilah perokok pasif ?
a. Ya
b. Tidak
 26. Jika ya, menurut kamu perokok pasif ialah .....
a. Seseorang yang tidak merokok sama sekali
b. Seseorang yang tinggal di lingkungan perokok
c. Seseorang yang tidak merokok namun menghirup asap perokok yang ada didekatnya
27. Menurut kamu, mana yang lebih berbahaya perokok aktif atau perokok pasif
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
c. Sama saja
28. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Asma
b. Penyakit jantung
c. Pikun
d. Kanker paru
e. TBC Paru
f. Pengeroposan tulang
g. Bronkhitis
h. Kanker mulut
i. Lainnya, sebutkan ____________________________
29. Menurut kamu, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?
a. Ada
b. Tidak
30. Apakah di sekolah kamu terdapat larangan merokok di sekolah?
a. Ada
b. Tidak ada
31. Apakah kamu mengetahui adanya peraturan yang melarang merokok di tempat umum,
sarana kesehatan, tempat kerja, tempat proses belajar mengajar, arena kegiatan anak,
tempat ibadah dan angkutan umum?
a. Tahu
b. Tidak tahu

E. SIKAP
Keterangan: SS = Sangat Setuju, S = Setuju, N= Netral, TS = Tidak Setuju, STS =
Sangat Tidak Setuju

PERNYATAAN!!
32. Saya akan merokok walaupun ada orang yang tergantung dengan asap rokok saya
1. SS
2. S
3. N
4. TS
5. STS
33. Saya merasa lebih percaya diri jika sedang merokok
1. SS
2. S
3. N
4. TS
5. STS
34. Saya bebas merokok dimana saja saya ingin merokok
1. SS
2. S
3. N
4. TS
5. STS
35. Pemerintah sebaiknya menaikkan harga rokok
1. SS
2. S
3. N
4. TS
5. STS
36. Menghirup udara yang bebas asap rokok merupakan hak asasi manusia
1. SS
2. S
3. N
4. TS
5. STS
37. Perlu adanya peraturan yang mewajibkan pencantuman label peringatan bahaya
merokok di setiap bungkus rokok
1. SS
2. S
3. N
4. TS
5. STS
38. Pemberlakuan larangan merokok di tempat umum, sekolah, dan tempat ibadah
1. SS
2. S
3. N
4. TS
5. STS
39. Berhenti merokok tidak mudah, namun tidak mustahil
1. SS
2. S
3. N
4. TS
5. STS
40. Keluarga saya tidak suka dengan rokok
1. SS
2. S
3. N
4. TS
5. STS
41. Jika ada salah satu anggota keluarga yang merokok di dalam rumah, anggota keluarga
yang lain akan menegur
1. SS
2. S
3. N
4. TS
5. STS
42. Jika ada siswa yang merokok di sekolahmu, guru akan menegur siswa tersebut
1. SS
2. S
3. N
4. TS
5. STS