KUESIONER

Perilaku Merokok Di Keluarga Binaan Di RT 001 / RW 03 Kelurahan Meruyung,

Kecamatan Limo, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat.

I. Identitas Responden
a) Nama :
b) Umur :
c) Jenis kelamin :
d) Status dalam keluarga :
e) Alamat :
f) Pendidikan terakhir :
g) Pekerjaan :

II. Pertanyaan

A. Perilaku Responden
1. Apakah anda merokok?
a. Ya
b. Kadang – kadang
c. Tidak ( Langsung lanjutkan ke pertanyaan PENGETAHUAN)
2. Berapa lama anda merokok?
a. >10 tahun
b. 5 – 10 tahun
c. < 5 tahun
3. Berapa batang rokok yang dihabiskan dalam satu hari?
a. >2 bungkus/hari
b. 1-2 bungkus/hari
c. <1 bungkus/hari
4. Jenis rokok apa yang biasa anda gunakan?
a. Rokok tanpa filter
b. Rokok dengan filter
5. Dimanakah anda biasa merokok?
a. Di dalam dan di luar rumah
b. Di luar rumah jarak <50 m
c. Di luar rumah jarah >50 m
B. Pengetahuan

1. Manakah dibawah ini yang merupakan zat berbahaya yang ada di dalam rokok?
a. Nikotin
b. Tawas
c. Alkohol
d. Zat Pewarna

2. Manakah di bawah ini yang merupakan penyakit akibat merokok?

a. Mandul, kanker paru, nyeri kepala
b. Mandul, kanker paru, serangan jantung
c. Kanker paru, gatal-gatal, serangan jantung
d. Nyeri kepala, gatal-gatal, mandul

3. Apakah yang dimaksud dengan perokok aktif?

a. Orang yang menghisap rokok secara langsung
b. Orang yang membeli rokok
c. Orang yang menghisap asap rokok orang lain
d. Orang yang tidak pernah merokok

4. Apakah yang dimaksud dengan perokok pasif?

a. Orang yang menghisap rokok secara langsung
b. Orang yang membeli rokok
c. Orang yang menghisap asap rokok orang lain
d. Orang yang tidak pernah merokok

5. Menurut anda, seberapa besar resiko atau akibat buruk yang ditimbulkan perokok
terhadap orang di sekitarnya?
a. Lebih besar resikonya dari perokok
b. Sama resikonya dengan perokok
c. Lebih kecil resikonya dari perokok
d. Tidak ada resikonya
 SIKAP
Sangat Setuju Tidak Sangat Tidak Setuju
Setuju Setuju
Merokok ditempat umum
akan merugikan diri
sendiri dan orang lain

Saya malu jika rokok

tercium dari mulut saya
Sayaakan
berhenti
merokokketika
sudah batuk-
batuk
Saya akan marah jika ada
orang merokok didekat
saya
Orangtua sebaiknya
tidak merokok didepan
anak-anaknya

KEYAKINAN
Sangat Setuju Tidak Sangat Tidak Setuju
Setuju Setuju
Merokok dapat
mengurangi stress
Merokok dapat
memberikan
kenyamanan
Merokok dapat
memberikan
ketenangan
Merokok
memberikan
kesan jantan dimata
orang lain
Merokok dapat
membuat lebih
percaya diri

\
 NILAI - NILAI
Sangat Setuju Tidak Sangat Tidak Setuju
Setuju Setuju
Merokok bukan
merupakan
perbuatan tercela
Merokok tidak
dilarang
oleh agama
Merokok sudah
menjadi
tradisi di
masyarakat
Orang yang
merokok akan
lebih dihargai oleh
masyarakat

LINGKUNGAN RESPONDEN

1. Apakah dilingkungan sekitar anda ada yang merokok?

a. Ya
b. Tidak tahu
c. Tidak
2. Apakah bila anda melihat teman merokok, anda ingin ikut merokok ?
a. Ya
b. Tidak tahu
c. Tidak
3. Apakah teman anda pernah menawarkan rokok kepada anda?
a. Ya
b. Tidak tahu
c. Tidak
4. Apakah anda mudah dalam mendapatkan sebungkus rokok?
a. Ya
b. Biasa saja
c. Sulit
5. Apakah anda tertarik untuk merokok setelah melihat iklan rokok di TV?
a. Ya
b. Biasa saja
c. Sulit
 SARANA & PRA SARANA

1. Apakah terdapat warung yang menjual rokok didekat tempat tinggal anda?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah di lingkungan tempat kerja atau di lingkungan dekat tempat tinggal anda
tersedia area khusus untuk merokok?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah menurut anda harga rokok cukup terjangkau?Ya
a. Ya
b. Tidak

PERILAKU PETUGAS KESEHATAN

1. Pernahkah diadakan penyuluhan mengenai bahaya merokok di desa anda?

a. Ya
b. Tidak
2. Pernahkah petugas kesehatan menegur anda saat merokok di tempat umum?
a. Ya
b. Tidak