Lampiran 5

KISI-KISI KUESIONER

Instrumen B

Variabel Indikator-indikator Nomor

pertanyaan
Pengetahuan - Menstrual hygiene 1, 2
menstrual - Membasuh alat kelamin dari arah depan (vagina) 3
hygiene ke belakang (anus)
- Mengeringkan vagina dengan handuk bersih atau 4
tissue
- Pertumbuhan bakteri atau jamur jika lembab 5
- Membasuh menggunakan air biasa saja
6
- Dapat mematikan bakteri baik yang ada di alat
7
kelamin
- Tidak memakai bedak pada daerah vagina
- Mencuci tangan dengan sabun sebelum maupun 8
sesudah menyentuh vagina 9
- Mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari
- Menggunakan celana dalam berbahan katun 10
- Tidak memakai pembalut selama lebih dari 6 jam 11
- Menggunakan pembalut (sanitary pad) siap pakai 12,13
14

Instrumen C

Variabel Indikator-indikator Nomor

pertanyaan
Sikap - Menstrual hygiene 1
menstrual - Membasuh alat kelamin dari arah depan (vagina) ke 2
hygiene belakang (anus)
- Mengeringkan vagina dengan handuk bersih atau 3
tissue
- Tidak memakai sabun dalam membersihkan vagina
4, 5
- Tidak memakai bedak pada daerah vagina
- Memotong rambut kemaluan 6
- Mencuci tangan dengan sabun sebelum maupun 7
sesudah menyentuh vagina 8
- Mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari
- Menggunakan celana dalam berbahan katun 9
- Tidak memakai pembalut selama lebih dari 6 jam 10
- Mengganti pembalut saat pembalut sudah dipenuhi 11
oleh darah

77
- Menggunakan pembalut (sanitary pad) siap pakai. 12
- Mencuci pembalut dan dibuang ke tempat sampah
13,14
15

78
Lampiran 6

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Calon Responden
Di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Uci Sri Wahyuni
NIM : 1311311082
Program Studi : Ilmu Keperawatan Universitas Andalas
Bermaksud akan mengadakan penelitian dengan judul “Pengaruh Metode Peer Education
tentang Menstrual Hygiene Terhadap Tingkat Pengetahuan dan Sikap Pada Siswi MTsN 1
Payakumbuh”.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi saudari. Semua
informasi dari hasil penelitian akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan untuk
kepentingan penelitian. Untuk itu saya mengharapkan kesediaan saudari sebagai responden
saya untuk mengisi setiap pertanyaan yang diajukan dengan sejujur-jujurnya. Jika saudari
bersedia, maka saya mohon kesediaan untuk menandatangani lembar persetujuan yang saya
lampirkan.
Atas perhatian dan kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Uci Sri Wahyuni

79
Lampiran 7

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(Informed Consent)

Setelah membaca penjelasan pada lembaran surat permohonan, saya mengerti bahwa
penelitian ini tidak berakibat buruk pada saya serta kerahasiaan akan dijaga, saya menyatakan
bersedia untuk berpartisipasi pada penelitian yang dilakukan peneliti yang bernama UCI SRI
WAHYUNI dengan judul “Pengaruh Metode Peer Education tentang Menstrual Hygiene
terhadap Tingkat Pengetahuan dan Sikap Pada Siswi MTsN 1 Payakumbuh”.
Untuk bermanfaatnya penelitian ini, saya akan memberikan jawaban yang sebenar-
benarnya.

Padang, 2017
Responden

………………………………..

80
Lampiran 8

KUESIONER

Pengaruh Metode Peer Education tentang Menstrual Hygiene terhadap Tingkat

Pengetahuan dan Sikap pada Siswi MTsN 1 Payakumbuh

A. Data Responden
1. Inisial nama responden :
2. Umur saat ini :
3. Umur saat menstruasi pertama :
4. Kelas :
B. PENGETAHUAN
Berilah tanda silang (x) pada jawaban pertanyaan sesuai dengan pengetahuan anda
tanpa melihat catatan atau bertanya pada responden lain.

1. Pengertian menstrual hygiene adalah...

a. Tindakan menjaga kebersihan alat kelamin pada awal menstruasi (0)
b. Tindakan untuk memelihara kesehatan dan kebersihan alat kelamin pada saat

menstruasi (1)
c. Tidak tahu (0)
2. Tujuan dari menstrual hygiene adalah...
a. Agar terhindar dari penyakit Infeksi oleh bakteri,virus, jamur, dan parasit (1)
b. Agar alat kelamin tidak berbau (0)
c. Agar pengeluaran darah haid tidak terganggu (0)
3. Cara yang tepat dalam membasuh alat kelamin wanita adalah...
a. Membasuhnya dari depan (vagina) ke belakang (anus) (1)
b. Membasuhnya dari belakang (anus) ke depan (vagina) (0)
c. Tidak tahu (0)
4. Tindakan yang dilakukan setelah membasuh alat kelamin wanita adalah...
a. Mengeringkan alat kelamin dengan celana dalam (0)
b. Mengeringkan alat kelamin dengan handuk atau tissue (1)
c. Langsung memakai celana dalam (0)
5. Apakah yang didapat jika alat kelamin lembab?
a. Pertumbuhan bakteri atau jamur (1)
b. Kerusakan alat kelamin atau lecet (0)
c. Perdarahan alat kelamin (0)
6. Membasuh alat kelamin sebaiknya menggunakan...
a. Air bersih dan sabun (0)
b. Air bersih saja (1)
c. Cairan pembersih vagina/air sirih (0)
7. Apa yang terjadi pada alat kelamin jika sering dibersihkan dengan sabun?
a. Alat kelamin menjadi wangi dan bersih (0)
b. Dapat mematikan bakteri baik yang ada di alat kelamin (1)
c. Tidak tahu (0)
8. Hal apa yang sebaiknya dilakukan pertama kali sebelum membasuh alat kelamin adalah
a. Langsung membasuh alat kelamin (0)

81
 b. Mencuci tangan (1)
c. Tidak melakukan apa-apa (0)
9. Berapa kali kita mengganti celana dalam perharinya saat menstruasi?
a. 1 kali perhari (0)
b. Minimal 2 kali perhari (1)
c. Tidak tahu (0)

10. Celana dalam sebaiknya terbuat dari bahan..

a. Kaos (0)
b. Katun (1)
c. Nilon (0)
11. Berapa kali kita sebaiknya memakai pembalut dalam sehari?
a. 4-6 kali (1)
b. 2-3 kali (0)
c. Tidak tahu (0)
12. Berapa lama kita sebaiknya memakai pembalut dalam sehari?
a. Tidak lebih dari 6 jam (1)
b. Tidak lebih dari 12 jam (0)
c. Tidak tahu (0)
13. Apakah yang akan terjadi jika kita tidak sering mengganti pembalut pada saat

menstruasi?
a. Bakteri tidak dapat berkembang biak di alat kelamin (0)
b. Bakteri mudah berkembang biak ke dalam alat kelamin dan dapat mengakibatan

infeksi(1)
c. Bakteri akan mati saat berada di alat kelmain (0)
14. Jenis pembalut yang sebaiknya digunakan pada saat menstruasi adalah...
a. Pembalut yang berbahan kain (0)
b. Pembalut yang sekali pakai (sanitary pad) (1)
c. Pembalut yang mengandung penghilang bau (0)

C. SIKAP
Beri tanda ceklist (√) pada salah satu kotak yang dianggap sesuai

82
No Pernyataan Sangat Setuju Netral Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Informasi seputar kebersihan organ reproduksi saat 5 4 3 2 1
menstruasi itu sangat penting
2 Cara membasuh alat kelamin wanita adalah dari arah 1 2 3 4 5
belakang (anus) ke depan (vagina).
3 Setelah membasuh alat kelamin, langsung memakai 1 2 3 4 5
celana dalam
4 Membasuh alat kelamin wanita harus menggunakan 1 2 3 4 5
sabun mandi
5 Penggunaan sabun mandi bertujuan agar alat kelamin 1 2 3 4 5
tetap bersih
6 Memotong rambut kemaluan dilakukan secara teratur 5 4 3 2 1
1kali dalam sebulan untuk menghindari kelembaban
di daerah alat kelamin
7 Sebelum membersihkan alat kelamin sebaiknya 5 4 3 2 1
mencuci tangan terlebih dahulu

8 Mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari saat 5 4 3 2 1

menstruasi
9 Menggunakan celana dalam yang terbuat dari bahan 1 2 3 4 5
kaos
10 Saya cenderung mengganti pembalut pada saat 1 2 3 4 5
mandi saja
11 Idealnya mengganti pembalut setiap 4-6 kali dalam 5 4 3 2 1
sehari
12 Jenis pembalut yang baik adalah pembalut yang 5 4 3 2 1
sekali pakai (sanitary pad)
13 Pembalut berbahan kain dapat berdampak buruk bagi 5 4 3 2 1
kesehatan organ reproduksi jika tidak dicuci dengan
bersih dan dijemur dibawah sinar matahari
14 Cara membersihkan pembalut yang benar adalah 5 4 3 2 1
mencucinya sampai tidak tersisa lagi sisa darah
kemudian dibuang ke tempat sampah

83