NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Monitoring tekanan intrakranium:
perfusi jaringan asuhan a. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda
penurunan perfusi serebral: gangguan
cerebral b.d edema keperawatan .
mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan
serebral, jam klien kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata.
b. Hindari tindakan valsava manufer (suction
peningkatan TIK menunjukan status
lama, mengedan, batuk terus menerus).
sirkulasi dan tissue c. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter
d. Lakukan tindakan bedrest total
perfusion cerebral
e. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari
membaik dengan badan (30-40 derajat)
f. Minimalkan stimulasi dari luar.
KH:
g. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran
-TD dalam rentang h. Monitor tanda-tanda TIK
i. Batasi gerakan leher dan kepala
normal (120/80
j. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk
mmHg) meningkatkan volume intravaskuler sesuai
perintah dokter.
-Tidak ada tanda
peningkatan TIK
-Klien mampu
bicara dengan jelas,
menunjukkan
konsentrasi,
perhatian dan
orientasi baik
-Fungsi sensori
motorik cranial
utuh : kesadaran
membaik (GCS 15,
tidak ada gerakan
involunter)
2. Pola nafastidak Setelah dilakukana. Kaji status pernafasan klien
b. Kaji penyebab ketidakefektifan pola nafas
efektif b.d asuhan
c. Beri posisi head up 35-45 derajat
gangguan/kerusakan keperawatan .d. Monitor perubahan tingkat kesadaran,
status mental, dan peningkatan TIK
pusat pernafasan di jam klien
 medula menunjukan polae. Beri oksigen sesuai anjuran medik
f. Kolaborasi dokter untuk terapi, tindakan
oblongata/cedera nafas yang efektif
dan pemeriksaan
jaringan otak dengan KH:
-Pernafasan 16-
20x/menit, teratur
-suara nafas bersih
-pernafasan
vesikuler
-saturasi O2: 95%
3. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
injuri fisik Asuhan a. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
keperawatan .
dan faktor presipitasi).
Jam tingkatb. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
kenyamanan klien
c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
meningkat, nyeri untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
terkontrol dg KH:
d. Kontrol faktor lingkungan yang
-Klien melaporkan mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
nyeri berkurang dg
e. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
scala nyeri 2-3 f. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis).
-Ekspresi wajah
g. Ajarkan teknik non farmakologis
tenang (relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi
nyeri..
-klien dapat
h. Kolaborasi untuk pemberian analgetik
istirahat dan tidur i. Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
-v/s dbn
4. Trauma, tindakan Setelah dilakukan Konrol infeksi :
invasife, asuhan a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain.
immunosupresif, keperawatan
b. Batasi pengunjung bila perlu.
kerusakan jaringan jam infeksic. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan.
faktor resiko infeksi terdeteksi dg KH:
d. Gunakan baju, masker dan sarung tangan
-Tdk ada tanda- sebagai alat pelindung.
e. Pertahankan lingkungan yang aseptik
tanda infeksi
selama pemasangan alat.
-Suhu normal ( 36-f. Lakukan perawatan luka, drainage,
 37 c ) dresing infus dan dan kateter setiap hari,
jika ada.
g. Berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi

a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal.
b. Monitor hitung granulosit dan WBC.
c. Monitor kerentanan terhadap infeksi.
d. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap
tindakan.
e. Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase.
f. Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
5. Defisit self care b/d Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri
kelemahan fisik, askep jam kliena. Monitor kemampuan pasien terhadap
perawatan diri yang mandiri
penurunan dan keluarga dapat
b. Monitor kebutuhan akan personal
kesadaran. merawat diri : hygiene, berpakaian, toileting dan makan,
berhias
dengan kritria :
c. Beri bantuan sampai klien mempunyai
-kebutuhan klien kemapuan untuk merawat diri
d. Bantu klien dalam memenuhi
sehari-hari
kebutuhannya sehari-hari.
terpenuhi (makan,e. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari sesuai kemampuannya
berpakaian,
f. Pertahankan aktivitas perawatan diri
toileting, berhias, secara rutin
g. Dorong untuk melakukan secara mandiri
hygiene, oral
tapi beri bantuan ketika klien tidak
higiene) mampu melakukannya.
h. Anjurkan keluarga untuk ikutserta dalam
-klien bersih dan
memenuhi ADL klien
tidak bau.