KUESIONER

PENGETAHUAN DAN SIKAP BAHAYA PERILAKU MEROKOK

IDENTITAS RESPONDEN

Nama :

Usia :

A. Pengetahuan
Petunjuk:
Berilah tanda (x) dari setiap pertanyaan pada pilihan jawaban a, b atau c di bawah ini :
1. Apakah yang dimaksud dengan rokok?
a. Zat adiktif yang dapat mengakibatkan bahaya kesehatan  bagi diri sendiri
maupun masyarakat sekitar
b. Merupakan zat berbahaya yang menyebabkan candu
c. Tanda kejantanan seseorang

2. Menurut anda, apakah dampak bahaya dari merokok?

a. Menyebabkan gangguan kehamilan
b. Tidak berbahaya bagi tubuh
c. Menyebabkan stroke dan serangan jantung

3. Apakah manfaat dari berhenti merokok?

a. Tidur menjadi nyenyak
b. Risiko terkena penyakit stroke menurun
c. Pikiran menjadi tenang
4. Kira-kira menurut anda, bagaimana cara berhenti merokok yang efektif?
a. Meluangkan waktu untuk berolahraga secara teratur
b. Tidur sepanjang hari
c. Tidak ada cara untuk berhenti merokok

5. Salah satu cara mencegah kecanduan nikotin dalam rokok ialah?

 a. Melakukan sesuatu yang menyehatkan jiwa raga
b. Tidak ada sama sekali cara untuk mencegah kecanduan nikotin dalam rokok
c. Berpikir positif

6. Apa yang dimaksud dengan perokok pasif?

a. Orang yang tidak pernah merokok
b. Orang yang pernah merokok namun sudah tidak merokok lagi
c. Orang yang bukan perokok tapi menghirup asap rokok orang lain

7. Apakah dampak yang ditimbulkan jika menjadi perokok pasif?

a. Menyebabkan penyakit paru-paru kronis
b. Menyebabkan adanya keinginan untuk merokok
c. Merasa terganggu

8. Menurut anda, manakah yang lebih berbahaya, perokok aktif atau perokok pasif?
a. Perokok Aktif
b. Perokok Pasif
c. Sama saja

9. Apa kandungan dalam rokok yang dapat membahayakan kesehatan?

a. Glukosa
b. Nikotin
c. timbal

10. Kenapa merokok dapat menyebabkan kecanduan?

a. Karna rasanya enak
b. Karna dapat menghilangkan stress
c. Karna mengandung nikotin (adiktif)
B. Sikap
Petunjuk:
Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda (√) pada kolom yang telah
Disediakan

No Pertanyaan Setuju Tidak

setuju

1 Merokok adalah kebiasaan yang harus di hindari agar

kesehatan tubuh dapat terjamin

2 Merokok boleh dilakukan di dalam rumah

3 Setelah merokok hendaknya mengganti pakaian dan

membersihkan diri

4 Perokok pasif lebih berbahaya daripada perokok aktif

5 Semua orang boleh merokok (termasuk anak dan istri

saya)

6 Rokok mengandung zat karsinogen penyebab penyakit

kanker

7 Perilaku merokok adalah sesuatu yang membuat saya

terlihat keren

8 Olahraga secara teratur adalah salah satu cara untuk

berhenti merokok

9 Perilaku merokok adalah hal buruk yang tidak boleh

saya wariskan kepada anak-anak atau penerus saya

10 Penetapan lingkungan bebas asap rokok di RT.17

adalah hal yang bermanfaat bagi saya dan masyarakat
untuk mengurangi perilaku merokok sehingga terhindar
dari bahaya kesehatan tubuh