Usia :
A. PENGETAHUAN
B. SIKAP
Beri tanda check list ( ) pada tempat yang sesuai dengan jawaban kamu.
No. Pertanyaan S TS
1. Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang terganggu dengan
asap rokok saya
2. Saya merasa lebih percaya diri jika sedang merokok
3. Saya bebas merokok dimana saja saya ingin merokok
4. Pemerintah sebaiknya menaikan harga rokok
5. Menghirup udara yang bebas asap rokok merupakan hak asasi manusia
6. Berhenti merokok tidak mudah, namun tidak mustahil
7. Jika kamu merokok, temanmu akan menasihatimu
8 Jika kamu merokok, temanmu akan membiarkanmu
9. Jika kamu merokok, temanmu akan ikut merokok
C. PERILAKU
1. Apakah kamu merokok
a. Ya
b. Tidak
2. Sudah berapa lama kamu merokok?
a. Kurang dari 1 tahun
b. Lebih dari 1 tahun
3. Pada umur berapa kamu sudah mulai merokok?
a. Kurang dari 10 tahun
b. Lebih dari 10 tahun
4. Alasan pertama kali merokok ?
a. Iseng
b. Penasaran/Ingin mencoba-coba
c. Diajak/dipaksa teman
d. Agar terlihat dewasa/keren
e. Agar terlihat seperti tokoh idola
f. Lainnya, sebutkan
5. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk merokok?
a. Tidak ada
b. Orang tua
c. Saudara
d. Teman
e. Kakak/adik
f. Iklan
g. Lainnya, sebutkan
6. Dimana biasanya kamu merokok?
a. Di rumah
b. Di sekolah
c. Di tempat teman
d. Lainnya, sebutkan
7. Berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari (rata-rata)]
a. 1-10 batang
b. 11-20 batang
c. 21-30 batang
d. Lainnya, sebutkan
8. Biasanya kamu mendapatkan rokok dari mana ?
a. Teman
b. Orang tua
c. Membeli sendiri
d. Lainnya,sebutkan
9. Keadaan apa yang membuat kamu merokok?
a. Saat merasa bosan
b. Saat stress/kesal/marah
c. Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan
d. Saat mulut terasa tidak enak
e. Saat santai/iseng
f. Saat melihat orang merokok
g. Lainnya,sebutkan
10. Pernahkah kamu merokok bersama dengan temanmu ?
a. Pernah
b. Tidak