KUESIONER Dampak Bahaya Merokok Nama :

a) Ayah b) Ibu c) Kakak/adik 7.Berapa banyak anda merokok dalam sehari a) < 3 batang b) < 6 batang c) > Satu bungkus 8.Faktor apa yang menyebabkan anda merokok a) Diajak teman b) Meniru orangtua/keluarga c) Penasaran ingin mencoba

1.Apa jenis kelamin anda a) Laki laki b) Wanita 2.Berapa usia anda a) <13 tahun b) >17 tahun c) Lainnya sebutkan .......

3. Pekerjaan anda? Sebutkan....... 3.Apakah anda pernah merokok a) Iya b) Tidak 4.Sejak kapan anda mulai merokok a) SD b) SMP c) Lainnya sebutkan .......................................... ........ 5.Sudah berapa lama anda merokok a) 1-10 tahun b) 1-20 tahun c) > 20 tahun 6.Siapa sajakah anggota keluarga anda yang merokok

d) Faktor iklan e) Faktor lainnya sebutkan .......................................... ............. 9. Dimana biasanya anda merokok kalau sedang dirumah a) Didalam rumah b) Diluar rumah 10.Apakah anda sering merokok disaat waktu bersama keluarga a) Iya b) Tidak 11.Jika IYA apakah tindakan yang biasa dilakukan anggota keluarga anda a) Melarang keras b) Hanya menegur c) Membiarkan saja

12.Apakah ada keinginan ingin berhenti merokok a) Iya b) Tidak 13.Apakah sebelumnya pernah ada petugas kesehatan yang memberikan penyuluhan tentang bahaya merokok dilingkugan anda a) Iya b) Tidak

18.apakah anda tahu zat kimia yang berbahaya yang ada di rokok a. iya b.tidak

19.menurut anda zat kimia yang ada dibawah ini yang mana yang dapat berbahaya bagi kesehatan 1. nikotine 2.benzene 3.tar 4.tidak tahu 5. lain nya, sebutkan

14. menurut anda apakah nmerokok berbahaya bagi kesehatan? a. iya b. Tidak

20. orang yang tidak merokok tapi karena sering berada di sekitar orang perokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut, disebut a. perokok pasif b. Perokok aktif

15. merokok berbahaya bagi kesehatan siapa? a. orang perokok itu sendiri b. orang di sekitar perokok c.perokok dan orang di sekitar nya 16.menurut anda bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh merokok 1.asma 2. penyakit jantung 3. kanker paru 4. kanker mulut 5.tidak tahu 6.lain nya,sebutkan 17.menurut anda apakah di dalam rokok terdapat zat yang berbahaya a. iya b.tidak