II.

TINJAUAN PUSTAKA
KEJANG PADA TRAUMA KEPALA
I. Pendahuluan
Kejang segera pasca trauma kepala telah diakui sebagai
komplikasi cedera kepala, setidaknya sejak masa Hippocrates dan
mungkin sejak zaman Mesir. Kejang segera pasca trauma kepala
dianggap sebagai indikator prognosis yang buruk, biasanya berakhir
dengan kematian. Hubungan antara cedera kepala dan kejang lambat
yang terjadi berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah cedera kepala
telah dikenal pada abad keempat belas. Saat ini, cedera kepala dikenal
sebagai penyebab utama epilepsi, atau sekitar ,! dari kasus. "#emkin,
Haglund, $inn.,%&&'(
II. )e*inisi
Kejang yang terjadi segera setelah cedera kepala telah dikenal
memiliki karakter yang berbeda dari yang terjadi kemudian. Kejang segera
pasca-trauma kepala terjadi dalam +aktu , hari setelah cedera kepala dan
kejang lambat pasca trauma terjadi setelah , hari setelah cedera kepala.
"#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
14
III. Komplikasi yang disebabkan oleh kejang pada trauma kepala
-mpat puluh persen lebih pasien dengan cedera kepala berat
tertutup akan menimbulkan peningkatan tekanan intrakranial. Pada pasien
dengan cedera kepala berat tertutup yang mempunyai ambang
intrakranial rendah, sangat penting dilakukannya pencegahan kejang
dengan segera. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
Kejang tidak hanya diketahui dari akibat peningkatan angka
metabolisme cerebral, tetapi juga akibat peningkatan aliran darah cerebral
secara dramatis. Perubahan yang terjadi pada pasien dalam kondisi kritis
ini dapat mengakibatkan kerugian sekunder, termasuk iskemia dan
gelombang tinggi dari peningkatan tekanan intrakranial. Setelah penyebab
lain dari peningkatan tekanan intracranial dikesampingkan, e.aluasi --/
ini kadang-kadang diperlukan untuk menentukan apakah ini terjadi
serangan yang berkelanjutan. Selain konsekuensi medis, kejang lambat
pasca-trauma dapat memiliki e*ek negati* pada kogniti*, psikososial, dan
emosional dalam kesejahteraan pasien. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
0anyak de*isit kogniti* yang disebabkan oleh cedera kepala yang
dapat diperparah dengan kejang, menyebabkan kemunduran parsial
dalam pemulihan. )aya ingat yang paling mungkin akan terpengaruh,
tetapi pikiran kacau, kesulitan menemukan kata-kata, perlambatan
psikomotor, penurunan penalaran dan kemampuan pemecahan masalah
juga telah dikaitkan dengan serangan kejang parsial kompleks. Selain itu,
semua serangan yang merusak kesadaran mengganggu kemampuan
pasien untuk menerima dan memproses in*ormasi. )epresi postctal dapat
memperpanjang periode penurunan kemampuan kogniti*. "#emkin,
Haglund, $inn.,%&&'(
15
Hilangnya kemampuan-kemampuan pribadi hasil dari kejang
lambat pasca-trauma menyebabkan perubahan besar dalam gaya hidup
pada kebanyakan orang de+asa, terbatasnya mobilitas dan meningkatkan
ketergantungan kepada orang lain. Hilangnya SIM atau kejang sendiri
dapat mengakibatkan kehilangan pekerjaan. Perubahan tambahan,
seperti menghindari alkohol atau meningkatkan kualitas dan kuantitas
tidur untuk menghindari serangan kejang, dapat mengganggu hubungan
dengan teman-teman. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
Pada .eteran perang dunia ke II, orang-orang dengan kejang lebih
cenderung tidak bergabung dalam masyarakat dan belum menikah
dibandingkan dengan mereka yang cedera kepala serupa tetapi tanpa
disertai kejang. Secara emosional, kejang menyebabkan kerugian dari
rasa kendali atas kehidupan dirinya. Hal ini benar terutama bila tidak ada
peringatan sebelum kejang. Masalah emosional yang berhubungan
dengan kejang dapat sudah ada akibat cedera kepala. Kejang pada
trauma kepala dapat menimbulkan kecacatan yang berat. Kejang pasca
trauma kepala merupakan petunjuk terjadinya jejas intrakranial pada
cedera kepala ringan. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
Meskipun kejang pasca trauma terjadi lebih sering dengan
peningkatan keparahan cedera pada cedera ringan, terjadinya kejang
segera pasca trauma kepala dapat mengingatkan ahli bedah sara* untuk
kemungkinan adanya lesi intrakranial. )ari 1.232 orang de+asa dengan
/4S %3-% di ruang ga+at darurat dan tidak ada *raktur depresi tengkorak
atau cedera penetrasi, %55 dari mereka mengalami kejang segera pasca
trauma kepala. %55 kasus ini memiliki 4# scan, dengan gambaran
perdarahan intraserebral, hematoma subdural, hematoma epidural, dan
pendarahan subarachnoid. 4raniotomy dilakukan karena e*ek massa yang
menyebabkan pergeseran yang signi*ikan pada garis tengah. Meskipun
kemungkinan pembedahan perbaikan lesi relati* rendah, tetapi suatu lesi
yang tidak diobati bisa membahayakan. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
16
Hal ini menunjukkan bah+a 4#-scan harus dilakukan pada pasien
dengan cedera kepala ringan jika mengalami kejang segera pasca-trauma
kepala. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
I6. Mekanisme pato*isiologi
Perubahan struktural dan *isiologis yang mengarah pada kejang
pasca trauma tidak dipahami dengan baik, +alaupun, banyak *aktor
pencetus dan hasil dari terjadinya perubahan struktural dan *isiologis telah
diketahui. Pada tingkat yang paling dasar, tingkat cedera ditentukan oleh
besarnya energi kinetik yang mengenai otak. -nergi kinetik menyebabkan
ka.itasi dan penyebaran dari gelombang tekanan pada elemen jaringan
otak. Kekuatan tidak diterapkan pada sudut kanan, tetapi melibatkan gaya
lateral dan rotasi yang kuat. Kekuatan-kekuatan yang kuat mengakibatkan
cedera geser untuk saluran serat ,pembuluh darah, dan perdarahan
contusional. Pemeriksaan histopatologi jaringan otak setelah trauma
mengungkapkan gliosis yang reakti*, adanya penarikan pada akson,
degenerasi $allerian, pembentukan bekas luka neurologis, dan lesi kistik
pada +hite matter. )ua mekanisme pato*isiologi yang mungkin mendasari
perkembangan kejang pasca trauma adalah deposisi besi dan akti.asi
kaskade asam arakidonat. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
Kontak langsung darah dengan jaringan kortikal sangat terkait
dengan epileptogenesis. 7danya perdarahan intraserebral muncul dalam
banyak penelitian sebagai *aktor kunci dalam perkembangan kejang pada
pasca trauma. Perdarahan ini dan hasil dari pengendapan besi yang
dilepaskan dari hemoglobin dapat menjadi salah satu kunci utama dalam
perkembangan kejang pasca trauma kepala. 7nggapan ini didukung oleh
percobaan pada he+an dengan menyuntikan garam besi ke dalam
korteks he+an pengerat sehingga memunculkan gejala kejang akut
setelah penyuntikan. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
17
0esi dan senya+a lainnya telah ditemukan dapat mempengaruhi
konsentrasi kalsium intraseluler. Sebagai contoh, kultur sel glial dari
jaringan otak manusia yang mengalami kejang menunjukkan osilasi
kalsium yang cepat dan gelombang kalsium saat berhubungan dengan
glutamat. 8silasi dan gelombang yang sama hadir pada *rekuensi yang
lebih rendah dalam kultur sel glial yang terkena besi baik dalam bentuk
*erri atau *erro. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
Pretreatment binatang dengan al*a toko*erol-antioksidan dan
selenium dapat mencegah kejang, menunjukkan bah+a inisiasi dan
propagasi peroksidasi lipid, terutama akti.asi kaskade asam arakidonat,
mungkin merupakan suatu peranan yang penting dalam terjadinya kejang.
e*ek protekti* antioksidan diamati saat injeksi besi klorida ke dalam
hippocampus tikus dan setelah kompresi dan cold-induced edema pada
otak tikus . 7kti.asi dari asam arakidonat menyebabkan pembentukan
diasilgliserol ")7/( dan phosphytate inositoltidyl "IP3(. Peningkatan IP3
menyebabkan pelepasan kalsium intraselular dan modi*ikasi saluran
kalsium yang selanjutnya mengangkat konsentrasi kalsium intraseluler.
Peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler tampaknya terlibat dalam
kerusakan excitotoxic untuk neuron. kematian neuronal dan reakti* gliosis
sangat jelas dapat mengarah pada pembentukan bekas luka glial, yang
membentuk pusat *ocus yang mudah dirangsang. "#emkin, Haglund,
$inn.,%&&'(
18
EPIDEMIOLOGI KEJANG PASCA TRAUMA
Kejang Segera
$7K#9 )7:I K-;7</ S-/-:7
Meskipun kejang segerai dapat terjadi kapan saja selama minggu
pertama setelah cedera, tetapi kejadiannya tidak seragam dalam periode
ini. 8rang de+asa cenderung memiliki serangan kejang segera lebih lama
dari pada anak-anak. Pasien dengan hematoma intraserebral atau
perdarahan contusio cenderung lebih a+al timbulnya serangan kejang
segera setelah 21 jam dari pada mereka yang tidak terjadi hematoma
intrakranial. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
I<SI)-<
Kejang segera terjadi pada sekitar 2! dari kasus cedera kepala
tidak dipilih menerima perhatian medis. )i antara mereka yang dira+at di
rumah sakit, sekitar 3! sampai '!, dengan kejadian yang lebih tinggi
pada anak-anak. #ingkat tertinggi ,! - &! ditemukan pada anak-anak di
ba+ah umur . "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
=7K#8: :ISIK8
Karakteristik Pasien
9mur adalah karakteristik utama yang mempengaruhi risiko kejang
segera pasca trauma kepala. 7nak-anak, terutama anak-anak muda,
memiliki kemungkinan lebih tinggi terjadinya kejang segera pasca trauma
kepala dari pada orang de+asa dengan keparahan yang sama. "#emkin,
Haglund, $inn.,%&&'(
19
Karakteristik 4edera
Keparahan suatu cedera kepala adalah *aktor risiko yang paling
ampuh untuk peringatan dini pada kejang segera pasca trauma kepala
dan juga kejang lambat pasca trauma kepala. Kejang a+al pasca trauma
kepala jarang terjadi setelah cedera ringan dengan gangguan kesadaran
yang singkat, kecuali pada anak-anak 1. #erjadinya peningkatan kejang
segera pasca trauma akibat ketidaksadaran berkepanjangan, *raktur
tengkorak, hematoma, perdarahan kontusio, dan adanya tanda-tanda
neurologis *okal. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
#ipe. Kejang
Kejang *okal dengan atau tanpa generalisasi sekunder dilihat dalam
'5! sampai >5! pada pasien dengan kejang segera pasca trauma
kepala, dengan kejang tonik-klonik umum terjadi kurang 25!. Kejang
*okal yang paling sering terjadi pada anak dan pada pasien dengan luka
peluru. Status epilepticus terjadi pada sekitar %5! orang de+asa dan 1!
anak-anak di ba+ah pada kejang segera pasca trauma kepala. "#emkin,
Haglund, $inn.,%&&'(
Kejang Lambat
$7K#9 K-;7</ ?7M07#
)elapan belas persen kejang lambat mereka dalam bulan pertama
dan ,! mulai dalam tahun pertama. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(

20
I<SI)-<
Serangan terjadi pada sekitar 2! dari kasus yang menerima
perhatian medis untuk cedera kepala dan di sekitar ! dari kasus dira+at
di rumah sakit sipil. #ingkat ini jauh lebih tinggi 31! - 3! di antara
mereka yang luka-luka rudal tempur. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
=7K#8: :ISIK8
Karakteristik Pasien
Pasien de+asa beresiko lebih tinggi untuk terjadi kejang lambat
trauma kepala daripada adalah anak-anak. :i+ayat kejang pada keluarga
telah dilaporkan memiliki hubungkan dengan peningkatan timbulnya
kejang lambat pasca trauma kepala. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
Karakteristik 4edera
?uka tembak, terutama yang diperoleh dalam pertempuran,
menghasilkan risiko tertinggi timbulnya kejang lambat pasca trauma
kepala. Kehilangan .olume otak sangat predikti*, dengan kejang lambat
pasca trauma kepala yang terjadi di ,&! pasien kehilangan lebih dari ,
ml, tetapi hanya 15! pasien yang kehilangan jaringan otak di ba+ah 2
ml. Setelah mengontrol .olume otak yang hilang, *aktor risiko tambahan,
tanda-tanda neurologis *okal, hematoma, *ragmen logam yang tertinggal,
dan lokasi dari lesi. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
21
=aktor risiko utama pada penduduk sipil biasanya cedera tumpul
pada kepala seperti hematoma kemudian *raktur depresi, tanda *okus.
menunjukkan tingkat akhir kejang pasca trauma bagi pasien dengan
karakteristik yang berbeda dari cedera mereka. "#emkin, Haglund,
$inn.,%&&'(
#IP- K-;7</
#idak seperti kejang segera pasca trauma kepela, '5! sampai
,5! dari kejang lambat pasca trauma terjadi kejang secara general
dengan atau tanpa munculnya *okus. Sisanya adalah sederhana atau
kompleks kejang parsial, dengan kejang umum lainnya sangat jarang
terjadi. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
:-K9:-< )7< P-:SIS#-<
Sekitar 23! pasien memiliki gejala kejang baru pertamakalinya,
seperti kejang lambat pasca trauma kepala dan tidak pernah memiliki
kejang kejang yang lainnya. Satu pertiga sampai separuh dari pasien
mengalami tiga atau lebih sedikit mengalami kejang. Munculnya kejang
a+al, semakin memperkecil kemungkinan mereka mengalami kejang yang
persisten. Sebagai contoh, hanya sekitar satu pertiga pasien dengan satu
atau dua kejang pada tahun pertama masih mengalami kejang sampai
delapan tahun setelah terjadi cedera kepala. Kejang yang berkembang
cepat setelah cedera kepala, pada tahun pertama, lebih mungkin untuk
remisi dari pada nantinya akan berkembang kejang yang persisten.
"#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
22
PENATALAKSANAAN
Kejang Segera
Kejang segera setelah trauma kepala tidak perlu diobati kecuali bila
kejangnya bertahan lama atau menyebabkan kesulitan dalam manajemen
pasien. Kejang segera memerlukan pera+atan seperti penanganan yang
diperlakukan sebagai status epileptikus. Pada Institusi penulis,
pengobatan a+al pilihan adalah lorazepam intra .ena, %-2 mg per menit
hingga %5 mg. Pengobatan jangka panjang umumnya tidak dimulai untuk
kejang segera pasca trauma kepala. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
Kejang Lambat
Sebelum pengobatan untuk kejang lambat pasca trauma kepala
diperlikan, diagnosis pasti perlu dicapai. )alam banyak kasus,
pengamatan klinis sudah mencukupi, tetapi beragam mani*estasi kejang
pasca trauma terkadang membuat diagnosis sulit. )iagnosis kejang
parsial mungkin sulit ditentukan pada pasien dengan gangguan kogniti*
atau perilaku yang signi*ikan. Kejang nonepileptik, myoclonus
nonepileptik, atau episode hilangnya kesadaran sementara +aktu bisa
salah untuk mendiagnosis kejang. )alam kasus-kasus sulit, merekam
--/ dalam jangka panjang mungkin diperlukan untuk mendapatkan
diagnosis pasti. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
Setelah diagnosis kejang tak beralasan di dibuat, kejang lambat
pasca trauma dilakukan pengobatan seperti pada pasien lain dengan
kejang tak beralasan dari jenis yang sama. 0eberapa memilih untuk tidak
melakukan tatalaksana pada kejang lambat ppasca trauma kepala yang
muncul pertama kalinya.
23
)i institusi penulis, kebijakan rutin adalah mulai pera+atan jangka
panjang, paling sering dengan carbamazepine dan *enitoin, setelah
serangan kejang lambat pasca trauma kepala yang muncul untuk pertama
kalinya. Suatu dosis rendah a+al meningkat secara bertahap untuk
meminimalkan e*ek samping. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
PENCEGAHAN
Hampir sejak ditemukan obat yang e*ekti* untuk mengobati kejang,
ahli bedah sara* telah mencoba untuk mencegah timbulnya kejang pasca
trauma dengan memberikan obat-obatan antiepileptik untuk pasien
dengan cedera kepala berat. ?aporan a+al dari studi nonrandomized
diusulkan lebih dari >5! pengurangan munculnya kejang pasca trauma
kepala. Pada umumnya digunakan obat *enitoin dan *enobarbital, dalam
dosis tunggal atau dalam kombinasi. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
)ari sepuluh studi untuk mencegah kejang pasca trauma kepala.
Semua penelitian yang menggunakan sampel pasien dengan kejang risiko
tinggi dan telah membandingkan satu atau dua obat akti* dengan plasebo
atau tidak ada obat-obatan. Pada penelitian ini pera+atan dimulai dalam
+aktu 21 jam kecuali dua studi yang tidak melakukan pera+atan dalam
+aktu 21 jam. Meskipun tidak sepenuhnya konsisten, tetapi hasilnya telah
cukup untuk mencegah terjadinya kejang lambat pasca trauma kepala.
"#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
24
Efektiita!
K-;7</ S-/-:7
-mpat studi melaporkan hasil pada kejang segera pasca trauma
kepala dengan carbamazepine dan phenytoin menunjukkan penurunan
yang signi*ikan sekitar &! dalam munculnya kejang segera pasca-
trauma kepala. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
K-;7</ ?7M07#
Hasil yang diperoleh untuk pencegahan kejang lambat pasca
trauma kepala kurang konsisten +alaupun terjadi penurunan insiden
kejang lambat pasca trauma kepala..Saat ini, diperkiraan *enitoin lebih
e*ekti* untuk mencegah serangan kejang lambat pasca trauma kepala
pada pasien dengan risiko tinggi dengan trauma kepala. "#emkin,
Haglund, $inn.,%&&'(
Efek "ang Mer#gikan
Phenytoin causes rashes in almost %5 percent o* cases 1. It also
causes ad.erse e**ects on cogniti.e and psychomotor *unctioning,
especially relati.ely soon a*ter a se.ere head injury '>. 8ther drugs ha.e
not been e.aluated similarly in head injured patients, so one does not
kno+ +hether their neurobeha.ioral e**ects +ould be similar. "#emkin,
Haglund, $inn.,%&&'(
25
Penggunaan obat pro*ilaksis antiepileptik memiliki e*ek yang
merugikan. -*ek obat penenang dari *enobarbital dapat menekan tingkat
kesadaran pasien, membingungkan pengelolaan cedera kepala pasien,
dan dapat menurunkan e*ekti.itas upaya rehabilitasi. Phenytoin
menyebabkan ruam di hampir %5! dari kasus. Hal ini juga menyebabkan
e*ek negati* pada *ungsi kogniti* dan psikomotor, terutama pada pasien
setelah cedera kepala berat. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(

Ke!im$#%an
)ari dua studi pro*ilaksis karena craniotomy tidak dapat
dilaksanakan dengan segera akibat berbagai alasan, bukti empiris
menunjukkan phenytoin "dan, mungkin, carbamazepine( dini mencegah
kejang pasca trauma. tingkat terapeutik phenytoin biasanya dapat
diperoleh a+alnya dengan dosis intra.ena %> mg @ kg diberikan dengan
dosis tidak melebihi 15 mg @ menit. Phenytoin biasanya dapat
dipertahankan dengan dosis mg @ kg @ hari, tapi pada pasien dengan
cedera berat multi sistem mungkin terjadi hiper metabolisme obat dan
memerlukan dosis pemeliharaan lebih tinggi secara signi*ikan. 8bat lain,
seperti steroid, juga dapat mengubah metabolisme. #otal kadar phenytoin
dalam darah harus diperiksa secara berkala dan dosis diubah untuk
mempertahankan tingkat dalam rentang terapeutik 15->5 mmol @ ? "%5-25
mg @ ?(. Pro*ilaksis dari *enitoin dapat dihentikan setelah %-2 minggu. Saat
ini, tidak ada aturan yang ditunjukkan untuk mencegah kejang lambat
pasca trauma kepala. "#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
26
KEJANG PADA TRAUMA KEPALA PADA MASA DATANG
Kejang pada trauma kepala adalah komplikasi yang sering dari
cedera kepala. Meskipun upaya-upaya sebelumnya telah gagal dalam
mendemonstrasikan pro*ilaksis e*ekti* pada kejang lambat pasca trauma
kepala, masih banyak cara lain untuk dieksplorasi. 8bat antiepileptik lain
mungkin terbukti e*ekti*. 6alproate mencegah pembangunan *okus kejang
pada tikus dan sedang dilakukan penelitian untuk pro*ilaksis kejang pasca
trauma kepala pada manusia. 8bat-obatan baru untuk pencegahan kejang
masih dalam pengembangan. Para peneliti menjamin e.aluasi pada
model binatang untuk melihat apakah obat-obatan ini menunjukkan e*ek
antiepileptogenesis. 0eberapa kemungkinan yang menarik mencegah
kejang seperti chelation, antioksidan dan antiperoAidants seperti al*a-
toko*erol, selenium, dan superoksida dismutase. Mungkin salah satu dari
strategi ini akan sangat mengurangi risiko kejang pasca-trauma, sehingga
meningkatkan kualitas hidup pasien yang mengalami cedera kepala.
"#emkin, Haglund, $inn.,%&&'(
27