Kuesioner Penelitian

Mengenai
“Faktor-faktor yang Behubungan dengan Perilaku Seksual Remaja”

Perilaku seksual remaja merupakan suatu tingkah laku yang berhubungan

dengan dorongan seksual bersama lawan jenis maupun sesama jenis yang dilakukan
sebelum adanya tali perkawinan yang sah baik secara agama maupun hukum.
(Sarwono,2016).
Perilaku seksual berisiko tidak terjadi secara tiba-tiba. Hal ini terjadi karena
ada faktor-faktor yang mendorong terjadinya perilaku seksual tersebut. Menurut
Green suatu perilaku dapat terbentuk dari tiga faktor, yaitu faktor predisposisi
(predisporsing factors) yang terdiri dari pengetahuan sikap, keyakinan, kepercayaan,
nilai atau norma, faktor yang kedua adalah faktor pemungkin (enabling factor) yang
terdiri dari media massa dan sarana prasarana, faktor ketiga adalah faktor pendorong
(reinforcing factor) yang terdiri dari peran orang tua, peran teman sebaya, peran guru
dan lain-lain.
Kuesioner ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang
berhubungan dengan perilaku seksual remaja. Terutama faktor pengetahuan, sikap,
keyakinan (religiositas), media massa, peran orang tua dan peran teman sebaya.
Kuesioner ini merupakan kuesioner dengan pertanyaan tertutup. Kuesioner ini telah
melalui uji validitas dan reliabilitas. Kuesioner ini juga sudah digunakan dalam
penelitian payung di delapan sekolah menengah atas di Kota Padang pada tahun
2018.
Diharapkan kuesioner ini dapat menjadi instrument penelitian yang sesuai
untuk memperoleh informasi seputar perilaku seksual remaja.

Peneliti : Rachma Ridyanta, SKM Dosen Pembimbing :

Monna Viesta P, SKM Dr. dr. Dien Gusta Anggraini Nursal, MKM
Mutia Dwi K, SKM
Iskaini Zulkaham, SKM
Syura Nillah, SKM
Ulfah Yulian, SKM
Rima Cahyani, SKM
Detrilina Ihsani, SKM
 KUESIONER PENELITIAN

Petunjuk pengisian :
1. Isilah kuesioner ini dengan jujur sesuai dengan keadaan sebenarnya
2. Jawablah semua pertanyaan dan jangan sampai ada yang kosong
3. Informasi yang diberikan akan dijaga kerahasiaanya,
4. Jawaban yang diberikan, tidak mempengaruhi nilai atau hasil belajar
di sekolah.

No Reponden :
Tanggal Pengisian :
Nama Responden : “ “ (inisial)
Jenis Kelamin :
Umur :
Kelas/jurusan :
1. X IPA
2. X IPS
3. XI IPA
4. XI IPS
Agama :
1. Islam 4. Budha
2. Protestan 5. Hindu
3. Katolik 6. Lainnya :

1. Apakah kamu pernah mendapatkan penyuluhan tentang perilaku seksual

pranikah remaja di sekolah ?
1. Ya, dari mana : 1. ….
2. ….
3. …..
2. Tidak
2. Apakah ada konselor atau PIK-R (Pusat Informasi Konseling Remaja) di
sekolah kamu ?
1. Iya 2. Tidak
3. Pendidikan terakhir Ayah :
Pendidikan terakhir Ibu :
1. Tidak tamat SD/SD sederajat
2. SD/Sederajat
3. SMP/sederajat
4. SMA/sederajat
5. Diploma/Sarjana/Magister/Doktor
4. Pekerjaan Ayah :
1. Tidak ada
2. Wiraswasta
3. PNS
4. TNI/Polri
5. Lainnya, tuliskan =
Pekerjaan Ibu :
1. IRT
2. Wiraswasta
3. PNS
4. Lainnya, tuliskan =
5. Uang jajan} yang diberikan orang tua :
1. kecil dari Rp 10.000
2. Rp 10.000 - Rp 30.000
3. Rp 30.000 - Rp 50.000
4. lebih dari Rp 50.000
I. Tingkat Pengetahuan
Berilah tanda (X) pada huruf A/B/C/D yang kamu anggap benar.
(jawaban boleh lebih dari satu)

1. Apa ciri utama dari laki-laki yang aqil baligh ?

a. Mimpi Basah (1)
b. Pinggul Menyempit (0)
c. Tumbuhnya rambut disekitar kemaluan dan ketiak (0)
d. Suara berat (0)
2. Apa saja perubahan fisik yang dialami oleh remaja laki-laki yang sudah aqil
baligh ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Mimpi Basah (0)
b. Tumbuh Jakun (1)
c. Tumbuhnya rambut disekitar kemaluan dan ketiak (1)
d. Suara berat (1)
3. Apa ciri utama dari remaja perempuan yang aqil baligh ?
a. Menstruasi (1)
b. Tumbuhnya rambut disekitar alat kelamin, ketiak. (0)
c. Payudara membesar (0)
d. Pinggul melebar (0)
4. Apa saja perubahan fisik yang dialami oleh remaja perempuan yang aqil
baligh ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Menstruasi (0)
b. Tumbuhnya rambut disekitar alat kelamin, ketiak (1)
c. Payudara membesar (1)
d. Pinggul melebar (1)
5. Apakah yang dimaksud dengan perilaku seksual ?
a. Jenis kelamin (0)
b. Perbedaan badani atau biologis perempuan dan laki-laki (0)
c. Perbuatan yang didorong oleh hasrat seksual, baik dengan lawan
jenisnya maupun dengan sesama jenis (1)
d. aspek kehidupan yang menyeluruh mencakup seks, gender, (0)
orientasi seksual, erotisme, kesenangan, keintiman dan reproduksi
serta diekspresikan dalam pikiran, fantasi, hasrat, kepercayaan/
nilai-nilai, tingkah laku, kebiasaan, peran dan hubungan.
6. Apakah seorang wanita bisa hamil hanya dengan satu kali hubungan seksual ?
a. Bisa (1)
b. Tidak Bisa (0)
c. Mungkin (0)
d. Tidak tahu (0)
7. Penyakit menular seksual (HIV/AIDS) dapat menular melalui apa ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Berpelukan (0)
b. Berciuman (0)
c. Melakukan hubungan seksual (1)
d. Transfusi darah (1)
8. Bagaimana cara mencegah penyakit menular seksual (HIV/AIDS) ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Setia pada pasangan yang ada (1)
b. Menggunakan pengaman (kondom) saat berhubungan seksual (1)
c. Tidak menggunakan narkoba suntik (1)
d. Tidak melakukan hubungan seks (1)
9. Apa yang termasuk dalam kategori perilaku seksual beresiko ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Cium bibir (1)
b. Anal seks (berhubungan seksual melalui anus) (1)
c. Berpelukan (1)
d. Hubungan seks (intercourse) (1)
10. Bagian tubuh mana yang termasuk daerah erogen/sensitif ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Payudara (1)
b. Paha atas (1)
c. Leher (1)
d. vagina (1)
11. Apa yang menyebabkan terjadinya kehamilan ?
a. Berciuman dengan lawan jenis (0)
b. Masuknya sperma kedalam vagina pada saat melakukan
hubungan seksual (1)
c. Oral seks (0)
d. Berhubungan seksual dengan lawan jenis (0)
12. Apa akibat atau dampak dari kehamilan usia remaja ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Aborsi (1)
b. Masa depan terjamin (0)
c. Tekanan psikologis (1)
d. Keluarga bahagia (0)
13. Apakah yang dimaksud dengan onani/masturbasi ?
a. Kegiatan yang dilakukan oleh sepasang kekasih (0)
b. Kegiatan menggesek-gesekan bagian tubuh yang sensitif
pada pasangan (0)
c. Kegiatan manipulasi terhadap alat kelamin dalam rangka
 menyalurkan hasrat seksual (1)
d. Kegiatan membersihkan alat kelamin pasangan (0)
14. Berikut ini hal-hal yang mempengaruhi perilaku seksual pada remaja adalah ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Seringnya mengikuti teman kewarnet (0)
b. Adanya penyebaran informasi dan rangsangan seksual
melalui media masa dengan konten pornografi (1)
c. Tidak ikut dalam ekstrakurikuler sekolah (0)
d. Terjerumus dalam pergaulan bebas (1)
15. Apakah dampak dari melakukan hubungan seksual pranikah (sebelum diikat
pernikahan) pada remaja ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Hamil (1)
b. Berhenti sekolah (1)
c. Memperat hubungan dengan pacar (0)
d. Aborsi (1)
16. Apakah dampak dari aborsi ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Kematian ibu dan kematian bayi (1)
b. Pendarahan (1)
c. Cacat lahir (1)
d. Infertil (mandul) (1)

II. Sikap
Jawablah pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda checklis (√)
pada kolom yang tersedia sesuai dengan keadaan dan pendapat kamu saat
ini, dengan petunjuk :
SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan STS TS S SS
1. Hubungan seks tidak boleh dilakukan sebelum
1 2 3 4
menikah walaupun atas dasar suka sama suka.
2. Hubungan seksual tidak boleh dilakukan
sebelum menikah walaupun keduanya 1 2 3 4
berencana untuk menikah
3. Keperawanan merupakan hal yang sangat
1 2 3 4
penting untuk dijaga
4. Hubungan seksual tidak boleh dilakukan
1 2 3 4
sebelum menikah walaupun untuk
 menunjukkan rasa cinta
5. Setiap orang tidak boleh melakukan hubungan
seksual dengan siapa saja dan bergonta ganti
1 2 3 4
pasangan walaupun itu bagian dari kebebasan
masing-masing individu.
6. Jika sudah akrab, hubungan seksual tetap tidak
1 2 3 4
boleh dilakukan.
7. Buku dan film yang mengandung pornografi
1 2 3 4
tidak boleh diakses secara bebas.
8. Pendidikan kesehatan reproduksi perlu
disampaikan disekolah secara formal untuk 1 2 3 4
menambah pengetahuan.
9. Ciuman, sentuhan dan pelukan bukan
merupakan hal yang wajar dilakukan jika 1 2 3 4
belum menikah.
10. Saya akan menghindar bila pacar menyentuh
1 2 3 4
daerah sensitif saya.
11. Saya tidak bersedia melakukan hubungan
seksual walaupun saya akan ditinggalkan oleh 1 2 3 4
pacar.
12. Remaja tidak boleh melakukan onani atau
1 2 3 4
masturbasi
13. Tindakan aborsi tidak boleh dilakukan
1 2 3 4
walaupun kehamilannya tidak diinginkan
14. Berpacaran bukan merupakan suatu hal yang
1 2 3 4
penting
15. Laki-laki tidak boleh memiliki pacar lebih dari
1 2 3 4
satu
16. Perempuan dan laki-laki harus menunggu
1 2 3 4
menikah, sebelum berhubungan seksual
17. Perempuan hanya boleh mempunyai satu
1 2 3 4
pacar
III. Religiositas
Jawablah pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda checklis (√)
pada kolom yang tersedia sesuai dengan keadaan dan pendapat kamu saat
ini, dengan petunjuk:
SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju

STS TS S SS
No Pernyataan
(1) (2) (3) (4)
1. Dengan melaksanakan ibadah secara rajin
maka saya akan lebih dekat dengan Tuhan dan 1 2 3 4
terhindar dari perilaku seksual pranikah.
2. Dengan membaca kitab suci agama saya
maka saya akan tahu mana perilaku yang 1 2 3 4
diperintahkan dan dilarang oleh agama saya.
3. Dengan meyakini bahwa setiap hal yang saya
lakukan dilihat oleh Tuhan maka akan
1 2 3 4
menjauhkan saya dari perilaku seksual
pranikah.
4. Saya meyakini setiap perbuatan akan
mendapatkan ganjaran, termasuk jika saya
1 2 3 4
melakukan perilaku seksual pranikah untuk
diri saya.
5. Saya meyakini bahwa menggunakan pakaian
yang sopan dan tertutup akan menjauhkan 1 2 3 4
saya dari perilaku seksual.
6. Menurut saya pacaran di dalam agama tidak
1 2 3 4
boleh
7. Orang yang melakukan hubungan seksual
1 2 3 4
sebelum menikah dilarang oleh agama
8. Melakukan hubungan seksual sebelum
1 2 3 4
menikah akan menimbulkan perasaan berdosa.
9. Saya akan mengingatkan lawan jenis bahwa
melakukan hubungan seksual sebelum 1 2 3 4
menikah dilarang agama.
Bagi yang Beragama Islam
Tidak Sering
No Pernyataan Jarang
Pernah
1. Saya sering shalat 5 waktu (kecuali saat
haid/menstruasi).
2. Saya ,membaca Al-Quran setiap hari (kecuali saat
haid/menstruasi).
3. Saya mengikuti pengajian setiap hari (kecuali saat
haid/menstruasi).

Bagi yang Beragama Kristen (Katolik/Protestan)

Tidak Sering
No Pernyataan Jarang
Pernah
1. Saya sering berdoa di Gereja setiap minggu
2. Saya membaca Alkitab setiap hari

Bagi yang Beragama Hindu

Tidak Sering
No Pernyataan Jarang
Pernah
1. Saya melakukan sembahyang (Tri Sandya) 3 kali
sehari
2. Saya membaca Kitab Weda setiap hari

Bagi yang Beragama Buddha

Tidak Sering
No Pernyataan Jarang
Pernah
1. Saya melakukan sembahyang (Puja Bakti) satu
kali seminggu
2. Saya membaca Kitab Suci Theravada setiap hari
IV. Media Massa
Jawablah pernyataan dibawah ini dengan memberi (X) pada A/B/C/D/E
dan tanda checklis (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan keadaan
dan pendapat kamu saat ini, dengan petunjuk :
SS = Sangat Sering
S = Sering
J = Jarang

1. Apakah kamu pernah mengakses tentang seks atau pornografi (berupa gambar
erotis) dari media cetak ?
1. Ya 2. Tidak → Lanjut ke pertanyaan No 2

Jika pernah media cetak apa saja ?

J S SS
No Materi Cetak < 3kali/minggu 3kali/minggu >3kali/minggu
( < 5 menit ) (5-10menit) (≥ 15 menit)
1. Buku
2. Komik
3. Majalah
4. Novel
5. Koran
6. Tabloid
7. Lainnya, tuliskan
(.......……)

Bersama siapakah biasanya kamu mengakses informasi tentang seks atau

pornografi di media cetak ?
1. Sendirian 4. Bersama saudara.
2. Bersama pacar 5. lain-lain, sebutkan …………
3. Bersama teman

2. Apakah kamu pernah mengakses tentang seks (gambar atau menceritakan

lawan jenis atau sesama jenis berpegangan, berpelukan, berciuman,
melakukan hubungan seksual) dari media elektronik?
1. Ya 2. Tidak

Jika pernah media elektronik apa saja?

J S SS
Materi
No < 3kali/minggu 3kali/minggu >3kali/minggu
Elektronik
( < 5 menit ) (5-10menit) (≥ 15 menit)
1. Radio
 2. Televisi
3. VCD/DVD/
Video/Film
4. Internet
5. Media
Sosial
Blog
Facebook
Twitter
Instagram
Path
Youtube
6. Webtoon/
manga
7. Lain-lain,
tuliskan
……..

Bersama siapakah biasanya kamu mengakses informasi tentang seks atau

pornografi di media elektronik ?
1. Sendirian 4. Bersama saudara
2. Bersama pacar 5. lain-lain, sebutkan …………
3. Bersama teman

V. Peran Orang Tua

Jawablah pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda checklis (√)
pada kolom yang tersedia sesuai dengan keadaan dan pendapat kamu saat
ini, dengan petunjuk :
SS : Sangat Sering
S : Sering
J : Jarang
TP : Tidak Pernah

No Pernyataan TP J S SS
1 Orang tua saya menanggapi saya
ketika berbicara tentang seksualitas
1 2 3 4
(seks, seksual, dan kesehatan
reproduksi)
2 Orang tua saya mendengarkan
1 2 3 4
pembicaraan saya terkait seksualitas
 (seks, seksual, dan kesehatan
reproduksi)
3 Orang tua mengingatkan bahwa
perempuan yang telah menstruasi
1 2 3 4
dapat hamil jika melakukan
hubungan seksual .
4 Orang tua melarang saya menonton
film/ melihat gambar/membaca 1 2 3 4
buku porno
5 Orang tua mengajarkan saya untuk
menjaga kebersihan organ 1 2 3 4
reproduksi kepada saya
6 Orang tua mendiskusikan bahwa
hubungan seks pranikah merupakan 1 2 3 4
hal yang dilarang oleh agama
7 Orang tua memberitahukan risiko
1 2 3 4
dari hubungan seksual pranikah
8 Orang tua mengajarkan berpakaian
yang sopan menurut norma yang 1 2 3 4
berlaku di masyarakat.
9 Orang tua tidak memberikan saya
1 2 3 4
izin untuk pacaran
10 Orang tua mengingatkan untuk
menghindari tempat yang sepi bila 1 2 3 4
berduaan dengan lawan jenis.
11 Orang tua menekankan agar
menjauhkan diri dari perbuatan
1 2 3 4
yang berhubungan dengan perilaku
seksual.
12 Orang tua memberitahukan kepada
saya resiko dari hubungan seksual 1 2 3 4
pranikah.
VI. Peran Teman Sebaya
Jawablah pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda checklis (√)
pada kolom yang tersedia sesuai dengan keadaan dan pendapat kamu saat
ini, dengan petunjuk :
SS : Sangat Sering (>3kali/minggu)
S : Sering (3kali/minggu)
J : Jarang (<3kali/minggu)
TP : Tidak Pernah

No Pernyataan TP J S SS
1. Teman saya tidak pernah membahas
tentang bagaimana cara
1 2 3 4
menghindari seks bebas bersama
pacar
2. Teman saya tidak pernah membahas
akibat dari hubungan seksual 1 2 3 4
sebelum menikah
3. Teman saya pernah mengajak saya
untuk melihat gambar/menonton 1 2 3 4
video porno
4. Teman saya tidak memberi
dukungan kepada saya ketika saya
1 2 3 4
diputuskan pacar saya karena saya
tidak mau di ajak berhubungan seks
5. Teman saya pernah menceritakan
1 2 3 4
pengalaman seksualnya kepada saya
6. Saya berpacaran karena teman-
1 2 3 4
teman saya juga berpacaran
7. Teman saya mengatakan bahwa
berciuman bibir itu adalah tanda 1 2 3 4
sayang kita kepada pacar.
8. Teman saya mendorong untuk
melakukan hubungan seksual 1 2 3 4
dengan pacar saya
9. Saya malu jika tidak mempunyai
pacar karena semua teman saya 1 2 3 4
mempunyai pacar
10. Saya tidak ragu melakukan
hubungan seksual dengan pacar
1 2 3 4
karena teman saya juga melakukan
hubungan seksual dengan pacarnya.
 11. Teman saya pernah menyatakan
tidak ada akibat negatif jika
berhubungan seksual dengan pacar 1 2 3 4
malahan menambah kehangatan
dalam berpacaran

VII. Perilaku
Jawablah pertanyaan dan pernyataan di bawah ini sesuai dengan keadaan
dan pendapat kamu saat ini.

Usia pertama kali mimpi basah : (bagi laki-laki)

Usia pertama kali menstruasi : (bagi perempuan)

1. Apakah kamu pernah punya pacar ?

a. ya b. tidak

2. Umur berapa kamu pertama kali berpacaran ? …... tahun

3. Berapa orangkah yang sudah pernah menjadi pacarmu sampai saat ini ?
……. Orang

4. Apakah orientasi seksual kamu?

a. Suka dengan lawan jenis
b. Suka dengan sesama jenis
c. Suka dengan lawan jenis dan sesama jenis

5. Apakah sekarang kamu punya pacar ?

a. ya b. tidak (lanjut ke nomor 9)

6. Berapa lama rata-rata pertemuan kamu dengan pacar yang sekarang ?

……….jam dalam seminggu

7. Jika waktu pertemuan dengan pacar kamu <5jam/minggu, hal ini disebabkan
karena …..
a. Pacar kamu bekerja d. Kesibukan sekolah
b. Dilarang orang tua e. Lain-lain, sebutkan …………
c. Pacar kamu di luar kota dan berkunjung hanya waktu tertentu

8. Dimana biasanya kamu dan pacar kamu menghabiskan waktu bersama ?

 a. Sekolah d. Mobil, keliling tanpa tujuan
b. Rumah kamu/pacar e. Lain-lain, sebutkan ……..
c. Café/mall/bioskop

Apakah kamu pernah melakukan hal dibawah ini dengan pacar/gebetan

(saling menyukai) baik lawan jenis/sesama jenis.
Tidak
No Pertanyaan Pernah
Pernah
9. Apakah kamu pernah berpegangan tangan ? 0 1
10. Apakah kamu pernah berpelukan ? 0 1
11. Apakah kamu pernah ciuman kering (pipi 0 1
dengan pipi, bibir dengan pipi) ?
12. Apakah kamu pernah ciuman basah (bibir 0 1
dengan bibir atau memainkan lidah) ?
13. Apakah kamu pernah meraba bagian tubuh
yang sensitif (paha, pantat, payudara dan 0 1
organ kelamin) ?
14. Apakah kamu pernah saling bersentuhan/
menempelkan alat kelamin dengan memakai 0 1
pakaian ?
15. Apakah kamu pernah saling bersentuhan/
menempelkan alat kelamin dengan tanpa 0 1
pakaian ?
16. Apakah kamu pernah melakukan oral seks
(memasukkan alat kelamin kedalam mulut 0 1
pasangan) ?
17. Apakah kamu pernah melakukan hubungan 0 1
seksual ? (jika tidak, lanjut ke nomor 25)
18. Apakah kamu pernah memakai kondom saat 0 1
berhubungan seksual ?
19. Apakah kamu pernah melakukan hubungan 0 1
seksual dengan bergonta ganti pasangan ?
20 Apakah kamu pernah melakukan hubungan 0 1
anal seks (seks melalui dubur) ?

21. Jika kamu pernah melakukan hubungan seksual, siapa yang mengajaknya
duluan ?
a. Pihak laki-laki
b. Pihak perempuan
c. Dua-duanya
Lingkari nomor jawaban sesuai dengan keadaan, boleh lebih dari satu)
22. Mengapa kamu melakukannya ?
1. Untuk mengungkapkan kasih sayang
2. Agar pacar/gebetan tetap setia
3. Takut di tinggal pacar/gebetan
4. Untuk dapat pengalaman
5. Untuk mendapat imbalan
6. Terangsang karena di rayu pasangan
7. Ingin tahu/coba-coba
8. Dibujuk dengan diberi uang
9. Dipaksa oleh pasangan
10. Terjadi begitu saja
11. Tidak tahu
12. Lain-lain, sebutkan ……………

23. Dengan siapa kamu melakukannya ?

1. Teman
2. Pacar
3. PSK/Gigolo
4. Tante/om
5. Lain-lain, sebutkan ………..

24. Dimana kamu melakukannya ?

1. Rumah
2. Hotel/motel
3. Tempat reakreasi
4. Rumah pasangan
5. Tempat kos kamu/pasangan
6. Sekolah/asrama
7. Lokalisasi/tempat hiburan
8. Panti pijat
9. Lain-lain, sebutkan ………

25. Apakah kamu pernah melakukan onani/masturbasi/mencari kenikmatan

seksual sendiri ?
a. Ya
b. Tidak (selesai)

26. Bila ya, berapa kali kamu melakukannya dalam 1 bulan terakhir ? ……...kali