PENGETAHUAN
1.Menurut kamu, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan?
a.Ya
b.Tidak
3. Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada orang di
sekitar perokok?
a. Lebih kecil risikonya dari perokok
b. Sama risikonya dengan perokok
c. Lebih besar risikonya dari perokok
4.Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang sedang merokok
dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
5.Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban boleh
lebih dari satu)
a. Asma
b. Penyakit jantung
c. Pikun
d. Kanker paru
e. TBC paru
f. Pengeroposan tulang
g. Bronkhitis
h. Kanker mulut
i. Lainnya,sebutkan
6. Menurut kamu, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?
a. Ada
b.Tidak
7. Apakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang terdapat dalam rokok ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
8. Menurut kamu, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Benzene
e. Hidrogen sianida
f. Benzaldehid
g. Lainnya, sebutkan
9. Zat apakah yang ada didalam rokok yang dapat membuat kecanduan?
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Benzene
e. Tidak Tahu
f. Lainnya, sebutkan
10. Apakah kamu mengetahui adanya peraturan yang melarang merokok di tempat umum, sarana
kesehatan, tempat kerja, tempat proses belajar mengajar, arena kegiatan anak, tempat ibadah dan
angkutan umum?
a. Tahu
b. Tidak tahu
B. SIKAP
Beri tanda check list ( ) pada tempat yang sesuai dengan jawaban kamu. Keterangan S = Setuju,
TS = Tidak Setuju
No. Pertanyaan S TS
1. Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang terganggu dengan asap rokok saya 2. Saya
merasa lebih percaya diri jika sedang merokok 3. Saya bebas merokok dimana saja saya ingin
merokok 4. Pemerintah sebaiknya menaikan harga rokok 5. Menghirup udara yang bebas asap
rokok merupakan hak asasi manusia 6. Berhenti merokok tidak mudah, namun tidak mustahil 7.
Jika kamu merokok, temanmu akan menasihatimu 8 Jika kamu merokok, temanmu akan
membiarkanmu 9. Jika kamu merokok, temanmu akan ikut merokok 10. Jika kamu merokok,
temanmu akan menjauhimu
C.
PERILAKU
1. Apakah kamu merokok
a. Ya
b. Tidak