PUSKESMAS :…………………………..

TANGGAL PENGISIAN :……………………………

RAHASIA

KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK

USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Kuesioner dibawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk
mengetahui keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin
sehingga dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi.
Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiannya dan tidak akan
mempengaruhi nilai pelajaranmu.

Bacalah sertiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu.
*untuk peserta didik kelas 1-3 SD/MI dapat menjawab pertanyaan dengan bantuan
orangtua atau guru

IDENTITAS

Nama Sekolah :…………………………………………………………………………………………………………

Alamat :…………………………………………………………………………………………………………

I. IDENTITAS ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Nama : Kelas
Tanggal Lahir : Umur
Golongan Darah : Jenis Kelamin Laki-laki (L)
Nama Orangtua/wali : Perempuan (P)
Jenis Disabilitas
Netra

Rungu

Rungu Wicara

Grahita

Daksa

Autisme

Ganda

ADHD
II. PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER
A. Riwayat Kesehatan anak

Alergi Tidak Ya Sebutkan :

Pernah mengalami cedera Tidak Ya Sebutkan :

Riwayat kejang berulang Tidak Ya

Riwayat pingsan berulang Tidak Ya

Riwayat Transfusi darah berulang Tidak Ya

Riwayat kelainan bawaan yang Tidak Ya

dimililki
Riwayat penyakit lainnya Tidak Ya

B. Riwayat Imunisasi
Status imunisasi dasar lengkap Tidak Ya Sebutkan :

a. 0-24 jam Tidak Ya

Hepatitis B
b. Usia 1 bulan Tidak Ya
BCG
Polio 1

c. Usia 2 bulan Tidak Ya

DPT-HB-Hib1
Polio 2

d. Usia 3 bulan Tidak Ya

DPT-HB-Hib2
Polio 3

e. Usia 4 bulan Tidak Ya

DPT-HB-Hib3
Polio 4
IPV

f. Usia 9 bulan Tidak Ya

Campak/MR

g. Usia 18-24 bulan Tidak Ya

DPT-HB-Hib
Campak

h. Kelas 1 SD Tidak Ya
Campak
DT

i. Kelas 2 SD Tidak Ya
Td

j. Kelas 5 SD Tidak Ya
Td
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah orangtuamu atau keluarga lain menderita :
a. Tuberkulosis (TBC) Tidak Ya Tidak Tau

b. Diabetes Melitus Tidak Ya Tidak Tau

c. Hepatitis/sakit kuning Tidak Ya

d. Asma/Bengkak Tidak Ya

e. Penyakit lainnya Tidak Ya

D. Perilaku Berisiko
1. Apakah kamu sarapan ? Selalu Kadang Tidak Tau

2. Apakah kamu jajan Selalu Kadang Tidak Tau

disekolah ?

3. Apakah orangtua/keluarga Ada Tidak

ada yang merokok ? Ada

4. Apakah kamu pernah Ada Tidak

merokok ? Ada

5. Apakah orangtua/keluarga Ada Tidak

ada yang minum minuman Ada
beralkohol ?

E. Kesehatan Reproduksi
1. Peserta Didik Puteri
1. Berapakah Usiamu saat menstruasi pertama ?
( ) ‹ 8 Tahun ( ) 8-15 Tahun ( ) ≥ 15 Tahun
Jika kamu belum menstruasi, lompat ke pertanyaan nomor 4

2. Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan ? ( )Ya ( )Tidak

3. Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat ? ( )Ya ( ) Tidak
4. Apakah kamu pernah mengalami keputihan ? ( )Ya ( ) Tidak
5. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal disekitar kemaluan?
( )Ya ( ) Tidak
6. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital tubuhmu
(alat kelamin/payudara/bokong) ? ( )Ya ( ) Tidak

2. Peserta Didik Putera

1. Apakah kamu pernah mimpi basah ? ( )Ya ( ) Tidak
2. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental ? ( )Ya ( ) Tidak
3. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal disekitar kemaluan ?
( )Ya ( ) Tidak
4. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital tubuhmu
(alat kelamin/bokong) ? ( )Ya ( ) Tidak