UPTD PUSKESMAS LAMBANDIA TANGGAL PENGISIAN :

RAHASIA
KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan kesehatanmu agar
dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi.
Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi nilai pelajaranmu.

Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaamu.
* Untuk peserta didik kelas 1 - 3 SD / MI dapat menjawab pertanyaan dengan bantuan orangtua atau guru

IDENTITAS
Nama Sekolah : :
Alamat :
I IDENTITAS ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Nama = Kelas =
Tempat Lahir = Tanggal Lahir / Umur =
Golongan Darah = Jenis Kelamain Laki-laki (L)
Nama Orangtua / Wali = Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD
II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER
A. Riwayat Kesehatan Anak
- Alergi Tidak Ya Sebutkan :
- Pernah Mengalami Cidera Tidak Ya Sebutkan :
- Riwayat Kejang Berulang Tidak Ya Sebutkan :
- Riwayat Pingsan Tidak Ya Sebutkan :
- Riwayat Transfusi Darah Berulang Tidak Ya Sebutkan :
- Riwayat Kelainan Bawaan Yang Dimiliki Tidak Ya Sebutkan :
- Riwayat Penyakit Lainnya Tidak Ya Sebutkan :
B Riwayat Imunisasi
a. Usia 0-24 Jam
▪ Hepatitis B Tidak Ya
b. Usia 1 Bulan
▪ BCG Tidak Ya
▪ Polio 1
c. Usia 2 Bulan
▪ DPT / HB / Hib 1 Tidak Ya
▪ Polio 2 Tidak Ya
d. Usia 3 Bulan
▪ DPT / HB / Hib 2 Tidak Ya
▪ Polio 3 Tidak Ya
e. Usia 4 Bulan
▪ DPT / HB / Hib 3 Tidak Ya
▪ Polio 4 Tidak Ya
▪ IPV Tidak Ya
 f. Usia 9 Bulan
▪ Campak / MR Tidak Ya
g. Usia 18 - 24 Bulan
▪ DPT / HB / Hib Tidak Ya
▪ Campak / MR Tidak Ya
h. Kelas 1 SD
▪ Campak Tidak Ya
▪ DT Tidak Ya
i. Kelas 2 SD
▪ Td Tidak Ya
j. Kelas 5 SD
▪ Td Tidak Ya

C Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah orangtuamu atau keluarga lain menderita :
- Tuberkulosis (TBC) Tidak Ya Tidak Tahu
- Diabetes Mellitus Tidak Ya Tidak Tahu
- Hepatitis / Sakit Kuning Tidak Ya Tidak Tahu
- Asma / Bengek Tidak Ya Tidak Tahu
- Penyakit Lain Tidak Ya Tidak Tahu
D Perilaku Berisiko
1. Apakah kamu sarapan ? Selalu Kadang Tidak Pernah
2. Apakah kamu jajan di sekolah ? Selalu Kadang Tidak Pernah
3. Apakah orangtua/keluarga ada yang merokok? Ada Tidak ada
4. Apakah kamu pernah merokok ? Selalu Kadang Tidak Pernah
5. Apakah orangtua/keluarga ada yang minum
minuman beralkohol? Ada Tidak ada
E Kesehatan Reproduksi
1. Peserta Didik Puteri
a. Berapa usiamu saat menstruasi pertama < 8 tahun 8 - 15 tahun ≥ 15 tahun
(Jika kamu belum menstruasi, lompat ke pertanyaan d)
b. Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan? Ya Tidak
c. Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat? Ya Tidak
d. Apakah kamu perna mengalami keputihan? Ya Tidak
e. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya Tidak
f. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital
tubuhmu (Alat kelamin/bokung)? Ya Tidak
2. Peserta Didik Putera
a. Apakah kamu pernah mimpi basah? Ya Tidak
b. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental? Ya Tidak
c. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya Tidak
d. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital
tubuhmu (Alat kelamin/bokung)? Ya Tidak
F Kesehatan Mental Emosional
Kekuatan dan kesulitan pada anak / SDQ (Untuk anak usia 4 - 10 Tahun)
Untuk setiap jawaban, beri tanda centang (√) pada kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana yang terjadi
pada diri anak usia sekolah dan remaja anda selama enam bulan terakhir(Semua harus dijawab)

Skor
No Pertanyaan Kode* Tidak Skor Anak
Agak benar Benar
Benar

1 Dapat memperdulikan perasaan orang lain Pr 1

Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk
2 waktu lama H1

Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau

3 E1
sakit-sakit lainnya
Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau
4 pensil, anak bersedia berbagi dengan anak- Pr 2
anak lain

5 Sering sulit mengandalikan kemarahan C1

Cenderung menyendiri, lebih suka bermain
6 seorang diri P1

Umumnya bertingkah laku baik, biasanya

7 melakukan apa yang disuruh oleg orang C2
dewasa
Banyak kekhawatiran atau sering tampak
8 E2
khawatir
Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa
9 Pr 3
atau merasa sakit
 Terus-menerus bergerak dengan resah atau
10 menggeliat-geliat H2

11 Mempunyai satu atau lebih teman baik P2

Sering berkelahi dengan anak-anak lain untuk
12 C3
mengintimidasi mereka

13 Sering merasa tidak bahagia, sedih atau E4

menangis

14 Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain P3

Mudah teralih pemikirannya, tidak dapat

15 H3
berkonsentrasi
Gugup atau sulit berpisah dengan
16 orangtua/pengasuhnya pada situasi baru, E4
mudah kehilangan rasa percaya diri
Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih
17 Pr 4
muda
18 Sering berbohong atau berbuat curang C4

19 Diganggu, dipermainkan, diintimidasi atau P4

diancam oleh anak-anak lain
Sering menawarkan diri untuk membantu
20 Pr 5
orang lain (orangtua, guru, anak-anak lain)
Sebelum melakukan sesuatu, ia berpikir
21 H4
dahulu tentang akibatnya

22 Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain C5

Lebih muda berteman dengan orang dewasa

23 daripada dengan anak-anak lain P5

24 Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut E5

Memiliki perhatian yang baik terhadap

25 apapun, mampu menyelesaikan tugas atau H5
pekerjaan rumah sanpai selesai

* E = emotional ; C = conduct problems ; H = hyperactivity ; P = peer problem ; Pr = prosocial

G Kesehatan Intelegensia
1. Modalitas Belajar
Petunjuk pengisian
▪ Untuk peserta didik SD kelas 1 -3 saat menjawab pertanyaan dibantu oleh guru / orangtua
▪ Selain peserta didik SD kelas 1 -3 dapat menjawab secara mandiri
▪ Tidak ada jawaban yang salah. Jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan kondisi
yang kamu alami / lakukan selama 6 (enam) bulan terakhir
▪ Untuk setiap pertanyaan, beri tanda centang (√) pada kotak jawaban (tidak pernah/kadang-kadang/selalu)
Keterangan Jawaban
Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali
Kadng-kadang : Kadang melakukan kadang tidak
Selalu : Terus menerus melakukan

Jawaban
No Pertanyaan
 No Pertanyaan Tidak Kadang-
Selalu
pernah kadang

1 Suka mengingat sesuatu dengan mambayangkannya 1 2 3

2 Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau

membaca tulisan

3 Memahami sesuatu dengan mendengar/petunjuk lisan

4 Mudah mengikuti instruksi tertulis

5 Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan baik

6 Senag melakukan tugas dengan didikte

7 Say dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles) dengan baik

8 Senang membaca

9 Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga

10 Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat

11 Mudah mengikuti petunjuk di peta

12 Suka mengikuti petunjuk lisan

13 Suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapat informasi

14 Membutuhkan penjelasan tentang sesuatu diagram atau peta

15 Senang berdiskusi membicarakan suatu hal

16 Suka mendengar irama musik untuk mempelajari sesuatu

17 Suka mendengarkan musik

Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu

18 (mengetuk-ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai)

Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau memperbaiki

19 sesuatu

20 Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar

21 Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara

22 Terampil berolahraga

Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami maksud

23
pikirannya

24 Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah dipahami

* E = emotional ; C = conduct problems ; H = hyperactivity ; P = peer problem ; Pr = prosocial

2. Dominasi Otak
 Petunjuk pengisian
▪ Tidak ada jawaban yang salah. Jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan kondisi
siswa
▪ Untuk setiap pertanyaan, beri tanda centang (√) pada kotak jawaban (Ya dan Tidak)
Keterangan Jawaban
Ya : Jika pertanyaan sesuai dengan kondisi anak
Tidak : Jika pertanyaan tidak sesuai dengan kondisi
anak
No Pertanyaan Ya Tidak

1 Suka bergerak dan banyak beraktivitas?

2 Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis?

3 Sangat peka terhadap kritikan?

4 Terampil dalam menyusun mainan (building toya), misalnya LEGO, balok susun?

5 Terampil dalam menyusun Puzzles dan Mazes?

Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali, dapatkah kamu
6
mengisi kata yang hilang dalam ingatan yang sangat baik?

Sangat penting untuk menyukai guru di sekolah agar dapat mengerjakan pekerjaan
7 dengan baik di dalam kelas?

8 Mudah beralih perhatiannya, atau sering melamun?

9 Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten?

10 Cenderung berbuat dahulu baru berpikir?

11 Harus memotong label baju sebelum dikenakan?

12 Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman?

Saat menikmati saat berolahraga, berada di pesta yang ramai, dan berekreasi di
13 taman hiburan?

14 Cenderung pemalu?

15 Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaannya?

16 Senang bersaing dan tidak mau kalah?

17 Memiliki rasa humor yang baik?

Mempunyai kemampuan di atas rata-rata untuk mengerti dan menciptakan

18
permainan kata?

19 Apakah selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru?

Mampukah mengingat kembali saat liburan atau kejadian pada 1 atau 2 tahun yang
20 lalu, secara gamblang detailnya?

H. Bahan Edukasi dan Konseling

Berilah tanda centang (√) pada ha-hal yang ingin kamu ketahui di bawah ini
(Boleh lebih dari satu, meskipun kamu tidak mengalami masalah terkait hal-hal tersebut)
▪( ) Berat Badan ▪( ) Aktivitas Fisik ▪( ) HIV/AIDS
▪( ) Tinggi Badan ▪( ) Menstruasi ▪( ) Stress
▪( ) Postur Tubuh ▪( ) Organ seksual ▪( ) Kesulitan Belajar
▪( ) Diet/Makanan/Nafsu Makan ▪( ) Masturbasi/Onani ▪( ) Sulit Konsentrasi
▪( ) Kulit (Rash/Jerawat) ▪( ) Mimpi Basah ▪( ) Cara belajar efektif
▪( ) Pendengaran ▪( ) Pubertas ▪( ) Sulit tidur
▪( ) Penglihatan ▪( ) Rokok ▪( ) Napza / Narkoba
▪( ) Mulut dan Gigi ▪( ) Jiwa yang sehat ▪( ) Merawat organ reproduksi
▪( ) Nyeri saat buang air kecil ▪ ( ) Menolak bujukan negatif ▪( ) Jajanan sehat
▪( ) Lainnya ……………………………….
 UPTD PUSKESMAS LAMBANDIA TANGGAL PENGISIAN :

RAHASIA
KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan kesehatanmu agar
dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi.
Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi nilai pelajaranmu.

Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaamu.

IDENTITAS
Nama Sekolah : :
Alamat :
I IDENTITAS ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Nama = Kelas =
Tempat Lahir = Tanggal Lahir / Umur =
Golongan Darah = Jenis Kelamain Laki-laki (L)
Nama Orangtua / Wali = Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD
II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER
A. Riwayat Kesehatan Anak
- Alergi Tidak Ya Sebutkan :
- Pernah Mengalami Cidera Tidak Ya Sebutkan :
- Riwayat Kejang Berulang Tidak Ya Sebutkan :
- Riwayat Pingsan Tidak Ya Sebutkan :
- Riwayat Transfusi Darah Berulang Tidak Ya Sebutkan :
- Riwayat Kelainan Bawaan Yang Dimiliki Tidak Ya Sebutkan :
- Riwayat Penyakit Lainnya Tidak Ya Sebutkan :
B Riwayat Imunisasi
a. Usia 0-24 Jam
▪ Hepatitis B Tidak Ya
b. Usia 1 Bulan
▪ BCG Tidak Ya
▪ Polio 1
c. Usia 2 Bulan
▪ DPT / HB / Hib 1 Tidak Ya
▪ Polio 2 Tidak Ya
d. Usia 3 Bulan
▪ DPT / HB / Hib 2 Tidak Ya
▪ Polio 3 Tidak Ya
e. Usia 4 Bulan
▪ DPT / HB / Hib 3 Tidak Ya
▪ Polio 4 Tidak Ya
 ▪ IPV Tidak Ya
f. Usia 9 Bulan
▪ Campak / MR Tidak Ya
g. Usia 18 - 24 Bulan
▪ DPT / HB / Hib Tidak Ya
▪ Campak / MR Tidak Ya
h. Kelas 1 SD
▪ Campak Tidak Ya
▪ DT Tidak Ya
i. Kelas 2 SD
▪ Td Tidak Ya
j. Kelas 5 SD
▪ Td Tidak Ya

C Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah orangtuamu atau keluarga lain menderita :
- Tuberkulosis (TBC) Tidak Ya Tidak Tahu
- Diabetes Mellitus Tidak Ya Tidak Tahu
- Hepatitis / Sakit Kuning Tidak Ya Tidak Tahu
- Asma / Bengek Tidak Ya Tidak Tahu
- Penyakit Lain Tidak Ya Tidak Tahu
D Perilaku Berisiko
1. Apakah kamu sarapan ? Selalu Kadang Tidak Pernah
2. Apakah kamu jajan di sekolah ? Selalu Kadang Tidak Pernah
3. Apakah orangtua/keluarga ada yang merokok? Ada Tidak ada
4. Apakah kamu pernah merokok ? Selalu Kadang Tidak Pernah
5. Apakah orangtua/keluarga ada yang minum
minuman beralkohol? Ada Tidak ada
E Kesehatan Reproduksi
1. Peserta Didik Puteri
a. Berapa usiamu saat menstruasi pertama < 8 tahun 8 - 15 tahun ≥ 15 tahun
(Jika kamu belum menstruasi, lompat ke pertanyaan d)
b. Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan? Ya Tidak
c. Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat? Ya Tidak
d. Apakah kamu perna mengalami keputihan? Ya Tidak
e. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya Tidak
f. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital
tubuhmu (Alat kelamin/bokung)? Ya Tidak
2. Peserta Didik Putera
a. Apakah kamu pernah mimpi basah? Ya Tidak
b. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental? Ya Tidak
c. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya Tidak
d. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital
 tubuhmu (Alat kelamin/bokong)? Ya Tidak

F Kesehatan Mental Emosional

Kekuatan dan kesulitan pada anak / SDQ (Untuk anak usia 11 - 18 Tahun)
Untuk setiap jawaban, beri tanda centang (√) pada kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana yang terjadi
pada diri anak usia sekolah dan remaja anda selama enam bulan terakhir(Semua harus dijawab)

Skor
No Pertanyaan Kode* Tidak Skor Anak
Benar Agak benar Benar

Saya berusaha bersikap baik kepada orang

1 Pr 1 0 1 2 3
lain. Saya peduli dengan perasaan mereka
Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk
2 waktu lama H1 0 1 2 3

Saya sering sakit kepala, sakit perut atau

3 E1 0 1 2 3
macam-macam sakit lain

Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan.

4 Pr 2 0 1 2 3
Saya biasanya berbagi dengan orang lain

Saya menjadi sangat marah dan sering tidak

5 C1 0 1 2 3
bisa mengendalikan kemarahan saya

Saya lebih suka sendirian daripada bersama

6 dengan orang-prang seumuran saya P1 0 1 2 3

Saya biasanya melakukan apa yang

7 diperintahkan oleh orang lain C2 2 1 0 3

Saya banyak merasa cemas atau khawatir

8 E2 0 1 2 3
terhadap apapun

9 Saya selalu siap menolong jika ada orang Pr 3 0 1 2 3

terluka, kecewa atau merasa sakit
 10 Bila sedang gelisah atau cemas, badan saya H2 0 1 2 3
sering gerak-gerak tanpa saya sadari

11 Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2 2 1 0 3

Saya sering bertengkar dengan orang lain.

12 Saya dapat memaksa orang lain melakukan C3 0 1 2 3
apa yang saya inginkan

13 Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau E4 0 1 2 3

menangis
Orang lain seumur saya pada umumnya
14 P3 2 1 0 3
menyukai saya
Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit
15 H3 0 1 2 3
memusatkan perhatian pada apapun

16 Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya E4 0 1 2 3

mudah kehilangan rasa percaya diri
Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih
17 muda dari saya Pr 4 0 1 2 3

Saya sering dituduh berbohong atau berbuat

18 C4 0 1 2 3
curang

19 Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh P4 0 1 2 3

anak-anak atau remaja lainnya

20 Saya sering menawarkan diri untuk membantu Pr 5 0 1 2 3

orang lain, orangtua, guru atau anak-anak

21 Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir H4 2 1 0 3

dahulu tentang akibanya

Saya mengambil barang yang bukan milik saya

22 C5 0 1 2 3
dari rumah, sekolah, atau dari mana saja

Saya lebih mudah berteman dengan orang

23 dewasa daripada dengan orang-orang seumur P5 0 1 2 3
saya
Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi
24 takut E5 0 1 2 3

Say menyelesaikan pekerjaan yang sedang

25 saya lakukan. Saya mempunyai perhatian yang H5 2 1 0 3
baik terhada apapun

* E = emotional ; C = conduct problems ; H = hyperactivity ; P = peer problem ; Pr = prosocial

G Kesehatan Intelegensia
1. Modalitas Belajar
Petunjuk pengisian
▪ Tidak ada jawaban yang salah. Jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan kondisi
yang kamu alami / lakukan selama 6 (enam) bulan terakhir
▪ Untuk setiap pertanyaan, beri tanda centang (√) pada kotak jawaban (tidak pernah/kadang-kadang/selalu)

Keterangan Jawaban
Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali
Kadng-kadang : Kadang melakukan kadang tidak
Selalu : Terus menerus melakukan

Jawaban
No Pertanyaan
 No Pertanyaan Tidak Kadang-
pernah kadang Selalu

1 Suka mengingat sesuatu dengan mambayangkannya 1 2 3

Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau

2 membaca tulisan

3 Memahami sesuatu dengan mendengar/petunjuk lisan

4 Mudah mengikuti instruksi tertulis

5 Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan baik

6 Senag melakukan tugas dengan didikte

7 Say dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles) dengan baik

8 Senang membaca

9 Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga

10 Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat

11 Mudah mengikuti petunjuk di peta

12 Suka mengikuti petunjuk lisan

13 Suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapat informasi

14 Membutuhkan penjelasan tentang sesuatu diagram atau peta

15 Senang berdiskusi membicarakan suatu hal

16 Suka mendengar irama musik untuk mempelajari sesuatu

17 Suka mendengarkan musik

Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu

18
(mengetuk-ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai)

Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau memperbaiki

19 sesuatu

20 Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar

21 Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara

22 Terampil berolahraga

Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami maksud

23
pikirannya

24 Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah dipahami

* E = emotional ; C = conduct problems ; H = hyperactivity ; P = peer problem ; Pr = prosocial

 2. Dominasi Otak
Petunjuk pengisian
▪ Tidak ada jawaban yang salah. Jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan kondisi
siswa
▪ Untuk setiap pertanyaan, beri tanda centang (√) pada kotak jawaban (Ya dan Tidak)

Keterangan Jawaban
Ya : Jika pertanyaan sesuai dengan kondisi anak
Tidak : Jika pertanyaan tidak sesuai dengan kondisi
anak
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Suka bergerak dan banyak beraktivitas?
2 Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis?
3 Sangat peka terhadap kritikan?

4 Terampil dalam menyusun mainan (building toya), misalnya LEGO, balok susun?

5 Terampil dalam menyusun Puzzles dan Mazes?

6 Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali, dapatkah kamu
mengisi kata yang hilang dalam ingatan yang sangat baik?
Sangat penting untuk menyukai guru di sekolah agar dapat mengerjakan pekerjaan
7 dengan baik di dalam kelas?

8 Mudah beralih perhatiannya, atau sering melamun?

9 Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten?
10 Cenderung berbuat dahulu baru berpikir?
11 Harus memotong label baju sebelum dikenakan?
12 Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman?
Saat menikmati saat berolahraga, berada di pesta yang ramai, dan berekreasi di
13
taman hiburan?
14 Cenderung pemalu?
15 Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaannya?
16 Senang bersaing dan tidak mau kalah?
17 Memiliki rasa humor yang baik?
Mempunyai kemampuan di atas rata-rata untuk mengerti dan menciptakan
18
permainan kata?
19 Apakah selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru?
Mampukah mengingat kembali saat liburan atau kejadian pada 1 atau 2 tahun yang
20 lalu, secara gamblang detailnya?

H. Bahan Edukasi dan Konseling

Berilah tanda centang (√) pada ha-hal yang ingin kamu ketahui di bawah ini
(Boleh lebih dari satu, meskipun kamu tidak mengalami masalah terkait hal-hal tersebut)
▪( ) Berat Badan ▪( ) Aktivitas Fisik ▪( ) HIV/AIDS
▪( ) Tinggi Badan ▪( ) Menstruasi ▪( ) Stress
▪( ) Postur Tubuh ▪( ) Organ seksual ▪( ) Kesulitan Belajar
▪( ) Diet/Makanan/Nafsu Makan ▪( ) Masturbasi/Onani ▪( ) Sulit Konsentrasi
▪( ) Kulit (Rash/Jerawat) ▪( ) Mimpi Basah ▪( ) Cara belajar efektif
▪( ) Pendengaran ▪( ) Pubertas ▪( ) Sulit tidur
▪( ) Penglihatan ▪( ) Rokok ▪( ) Napza / Narkoba
▪( ) Mulut dan Gigi ▪( ) Jiwa yang sehat ▪( ) Merawat organ reproduksi
▪( ) Nyeri saat buang air kecil ▪ ( ) Menolak bujukan negatif ▪( ) Jajanan sehat
▪( ) Lainnya ……………………………….
 RAHASIA
JAWABAN KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
IDENTITAS Kelas :
Nama Sekolah : Jenis Kelamin :
Alamat : Usia :
Nama Peserta Didik :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nama Orangtua / Wali :

A. Riwayat Kesehatan Anak B. Riwayat Imunisasi C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
5. 5. 5.
6. 6.
7 7.
8.
9.
10.

D. Perilaku Berisiko E. Kesehatan Reproduksi F. Kesehatan Mental Emosional

1. Puteri Putera 1. 13.
2. 1. 1. 2. 14.
3. 2. 2. 3. 15.
4. 3. 3. 4. 16.
5. 4. 4. 5. 17.
5. 6. 18.
6. 7. 19.
8. 20.
G. Kesehatan Inteligensia 9. 21.
G.1. Modalitas Belajar G.2. Dominasi Otak 10. 22.
1. 13. 1. 11. 11. 23.
2. 14. 2. 12. 12. 24.
3. 15. 3. 13. 25.
4. 16. 4. 14.
5. 17. 5. 15.
6. 18. 6. 16.
7. 19. 7. 17.
8. 20. 8. 18.
9. 21. 9. 19.
10. 22. 10. 20.
11. 23.
12. 24.
H. Bahan Edukasi/Konseling yang ingin diketahui
1.
2.
3.
4.
5.
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH/MADRASAH :
KELAS :

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA

JE
NI
JENIS

SD
TINGGI BERAT DUGAAN DUGAN PENILAIAN STATUS GIZI GIGI DAN MULUT MATA / PENGLIHATAN TELINGA / PENDENGARAN GANGGUAN MENTAL EMO
PERILAKU GANGGUAN

IM
NO NAMA KELAMIN

IS
BADAN TEKANAN BUTA

UN
AB
BADAN DARAH KELAINAN MASALAH TB/U RISIKO GIGI DAN GUSI KESEHATAN
KUKU RONGGA
(L/P) MASALAH GANGGUAN GANGGUAN BERISIKO REPRODUKSI
(Stunting) ANEMIA RAMBUT KULIT INFEKSI PENGLIHATAN WARNA INFEKSI SERUMEN PENDENGARAN E C

IS
ILI

IM
(Cm) (Kg) JANTUNG PARU MULUT KARIES

AS
TA
LAINNYA

T
(SMP/SMA)

I
S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
L= NETRA : N: T: T: L: KS : TS : T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N: N:
0
P= RUNGU : Hipo : Y: Y: TL : K: S: Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B: B:
0
RUNGU
Hiper : N: LV : OE : AB : AB :
WICARA :
G: B:
GRAHITA:
O: KM :
TOTAL
DAKSA :

Autisme:

GANDA :

ADHD :

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lambandia

GUNAWAN, SKM., M.Kes

NIP.
 TAHUN :

ANGGUAN MENTAL EMOSIONAL MODALITAS BELAJAR TINDAK LANJUT KEPEMILIKAN

PEMBERIAN PEMBERIAN
DOMINASI PENGGUNAAN KEBUGARAN BUKU RAPOR
PEMANTAUAN RUJUK TTD OBAT CACING
H P Pr AUDIO VISUAL KINETIK OTAK ALAT BANTU JASMANI KESEHATAN
GURU/ORG TUA PUSKESMAS
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

N: N: N: T: T: T: OKi : T: BS : Y: T: T1 : T: T:

B: B: B: Y: Y: Y: OKa : Y: B: Y: T2 : Y: Y:

AB : AB : AB : KiKa : S: T3 :

K: T4 :

KS :

Lambandia, 2019
Programer UKS/UKGS

drg. IMARA BINTI QAF

NIP.
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR SEKOLAH
NAMA PONDOK PESANTREN/PANTI/LKSA/LAPAS/LPKA :

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA

JE
NI
JENIS

SD
TINGGI BERAT DUGAAN DUGAN PENILAIAN STATUS GIZI GIGI DAN MULUT MATA / PENGLIHATAN TELINGA / PENDENGARAN GANGGUAN MENTAL EMO
PERILAKU GANGGUAN

IM
NO NAMA KELAMIN

IS
BADAN TEKANAN BUTA

UN
AB
BADAN DARAH KELAINAN MASALAH TB/U RISIKO GIGI DAN GUSI KESEHATAN
KUKU RONGGA
(L/P) MASALAH GANGGUAN GANGGUAN BERISIKO REPRODUKSI
(Stunting) ANEMIA RAMBUT KULIT INFEKSI PENGLIHATAN WARNA INFEKSI SERUMEN PENDENGARAN E C

IS
ILI

IM
(Cm) (Kg) JANTUNG PARU MULUT KARIES

AS
TA
LAINNYA

T
(SMP/SMA)

I
S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
L= NETRA : N: T: T: L: KS : TS : T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N: N:
0
P= RUNGU : Hipo : Y: Y: TL : K: S: Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B: B:
0
RUNGU
Hiper : N: LV : OE : AB : AB :
WICARA :
G: B:
GRAHITA:
O: KM :
TOTAL
DAKSA :

Autisme:

GANDA :

ADHD :

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lambandia

GUNAWAN, SKM., M.Kes

NIP.
 TAHUN :

ANGGUAN MENTAL EMOSIONAL MODALITAS BELAJAR TINDAK LANJUT KEPEMILIKAN

PEMBERIAN PEMBERIAN
DOMINASI PENGGUNAAN KEBUGARAN BUKU RAPOR
PEMANTAUAN RUJUK TTD OBAT CACING
H P Pr AUDIO VISUAL KINETIK OTAK ALAT BANTU JASMANI KESEHATAN
GURU/ORG TUA PUSKESMAS
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

N: N: N: T: T: T: OKi : T: BS : Y: T: T1 : T: T:

B: B: B: Y: Y: Y: OKa : Y: B: Y: T2 : Y: Y:

AB : AB : AB : KiKa : S: T3 :

K: T4 :

KS :

Lambandia, 2019
Programer UKS/UKGS

drg. IMARA BINTI QAF

NIP.
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH
NAMA PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN AJARAN :

JUMLAH ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

JUMLAH SASARAN JUMLAH YANG DIJARING PENILAIAN STATUS GIZI MATA / PENGLIHATAN TELINGA / PENDENGARAN GANGGUAN GANGGUAN MENTAL EMOSIONAL
NO NAMA SEKOLAH/MADRASAH PERILAKU KESEHATAN
TB/U RISIKO ANEMIA HIPERTENSI KARIES KELAINAN LOW BUTA GANGGUAN
L P L P JUMLAH S K G O BERISIKO REPRODUKSI
WARNA KACA MATA INFEKSI SERUMEN PENDENGARAN E C H P Pr
(Stunting) L P REFRAKSI VISION
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
TOTAL

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lambandia

GUNAWAN, SKM., M.Kes

NIP.
 PEMBERIAN OBAT JUMLAH PESERTA
MODALITAS BELAJAR KEBUGARAN JASMANI PEMBERIAN CACING DIDIK MEMILIKI
PENGGUNAAN KIE STRATA UKS
DIRUJUK IMUNISASI TTD *DAERAH BUKU RAPOR
AUDIO VISUAL KINETIK ALAT BANTU BAIK KURANG BAIK KESEHATAN
TERTENTU
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Lambandia, 2019
Programer UKS/UKGS

drg. IMARA BINTI QAF

NIP.
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR SEKOLAH
NAMA PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN AJARAN :

JUMLAH ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

JUMLAH SASARAN JUMLAH YANG DIJARING PENILAIAN STATUS GIZI MATA / PENGLIHATAN TELINGA / PENDENGARAN GANGGUAN GANGGUAN MENTAL EMOSIONAL
NO NAMA SEKOLAH/MADRASAH PERILAKU KESEHATAN
TB/U RISIKO ANEMIA HIPERTENSI KARIES KELAINAN LOW BUTA GANGGUAN
L P L P JUMLAH S K G O BERISIKO REPRODUKSI
WARNA KACA MATA INFEKSI SERUMEN PENDENGARAN E C H P Pr
(Stunting) L P REFRAKSI VISION
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
TOTAL

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lambandia

GUNAWAN, SKM., M.Kes

NIP.
 PEMBERIAN OBAT JUMLAH PESERTA
MODALITAS BELAJAR KEBUGARAN JASMANI PEMBERIAN CACING DIDIK MEMILIKI
PENGGUNAAN KIE STRATA UKS
DIRUJUK IMUNISASI TTD *DAERAH BUKU RAPOR
AUDIO VISUAL KINETIK ALAT BANTU BAIK KURANG BAIK KESEHATAN
TERTENTU
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Lambandia, 2019
Programer UKS/UKGS

drg. IMARA BINTI QAF

NIP.