Nama : Ayu Setiawati

NPM 2019401040
Prodi : D3 Kebidanan
Biodata
Nama Klien : Ny. S Nama Suami : Tn. L
Umur : 32 thn Umur : 35 thn
Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Poncol Gg. Buntu

Anamnesis (data subjektif)

Pada tanggal : 23 Januari 2021 Pukul : 15.00 Wib
Oleh : Bidan
1. Alasan kunjungan saat ini : Kunjungan ulang
2. Keluhan : tidak ada
3. Riwayat menstruasi
4. Haid pertama : umur 15 tahun
5. Teratur/tidak teratur : teratur
6. Siklus : 28 hari
7. Lamanya : 5 hari
8. Banyaknya : 3 x ganti pembalut
 9. Sifat darah : encer
10. Warna darah : merah
11. Dismenore : tidak ada

12. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu G:4 P:3 A:0
No. Tgl Usia Jenis Tempat Komplikasi Penolong Bayi
lahi/ Kehamilan Persalian Persalinan
Ibu Bayi PB/BB/JK Kea
Umur
daan
anak
1. 5 thn 9 bulan Normal Klinik - - Bidan 49/3500/LK Baik
2. 4 thn 9 bulan Nomal Klinik - - Bidan 49/2900/Lk Baik
3. 2 thn 9 bulan Normal Klinik - - Bidan 50/3200/Pr Baik
4. H A M I L I N I

13. Riwayat kehamilan ini

a. Hari Pertama Haid Terakhir : 16-04-2010
b. Tafsiran tanggal persalinan : 23-01-2021
c. Keluhan
 Trimester I : mual dan muntah
 Trimester II : Mudah lelah
 Trimester III : Sering BAK
d. Gerakan anak pertama kali : 16 Minggu
e. Frekuensi gerakan janin dalam 24 jam terakhir: 10 – 18 kali, teratur Keluhan yang
dirasakan selama kehamilan:
 Rasa lelah : Tidak ada Ada
 Mual dan muntah yang berlebihan : Tidak ada Ada
 Nyeri perut : Tidak ada Ada
 Sakit kepala berat/terus menerus : Tidak ada Ada
 Penglihatan kabur : Tidak ada Ada
  Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tidak ada Ada
 Rabas/rasa gatal pada vagina &vulva : Tidak ada Ada
 Pengeluaran cairan pervagina : Tidak ada Ada
 Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada Ada
 Edema : Tidak ada Ada
f. Pola istirahat:
 Siang : 2 jam
 Malam : 7 – 8 jam
g. Pola eliminasi:
 BAB : 1 x sehari

 BAK : > 5 x sehari

h. Aktivitas sehari – hari:
 Seksualitas : 2 x seminggu
 Pekerjaan : Kondom
i. Imunisasi TT :
TT1 : belum didapatkan
j. Kontrasepsi yang pernah digunakan : suntik 1 bulan

1. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sistematik yang pernah diderita
 Penyakit jantung : Tidak ada Ada
 Penyakit ginjal : Tidak ada Ada
 Penyakit asma,TBC/paru : Tidak ada Ada
 Penyakit hepatitis : Tidak ada Ada
 Penyakit DM : Tidak ada Ada
 Penyakit hipertensi : Tidak ada Ada
 Penyakit epilepsi : Tidak ada Ada
 Lain – lain : Tidak ada Ada

b. Riwayat penyakit keluarga

 Penyakit jantung : Tidak ada Ada
  Penyakit hipertensi : Tidak ada Ada
 Penyakit DM : Tidak ada Ada
 Gamelli : Tidak ada Ada
 Lain – lain : Tidak ada Ada
2. Riwayat sosial dan ekonomi

 Status perkawinan : sah

 Kawin usia : 20 tahun
 Dengan suami usia : 22 tahun
 Lamanya : 11 tahun
 Kehamilan ini : direncanakan
 Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ini : baik
 Dukungan suami/keluarga terhadap kehamilan : ada, baik
 Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami
 Hubungan ibu dengan suami dan keluarga : baik
 Pola makan/minum
 Frekuensi makan sehari : 3 x sehari
 Jenis makanan yg dimakan
 Pagi : nasi + 1 gelas susu
 Siang : nasi + ikan + sayur + buah
 Malam : nasi + ikan + sayur
 Minum : ± 8 gelas/hari
 Perubahan makan yang dialami: tidak ada
 Kebiasaan merokok : Tidak ada Ada
 Minuman keras : Tidak ada Ada
 Mengonsumsi obat terlarang : Tidak ada Ada
Pemeriksaan fisik (data objektif)
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Kompos mentis
b. Keadaan Emosional : Stabil
c. TB : 165 cm
d. BB sebelum hamil : 59 kg
 e. BB sesudah hamil : 65 kg
f. Lila : 28 cm
2. Tanda vital
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Denyut nadi : 84 x/menit
c. Pernafasan : 20 x/menit
d. Suhu : 36,70C
3. Kepala
a. Kulit kepala : bersih
b. Distribusi rambut : merata
c. Wajah
 Edema : tidak ada
 Kloasma gravidarum: tidak ada
 Pucat : tidak ada
4. Mata
a. Konjungtiva : tidak pucat/anemis
b. Sklera mata : tidak ikterus
c. Edema palpebra : tidak ada
5. Hidung
a. Polip : tidak ada
b. Rabas : tidak ada
6. Mulut
a. Lidah : bersih
b. Stomatitis : tidak ada
c. Karies gigi : tidak ada
d. Epulis pada gusi : tidak ada
e. Tonsil : tidak ada peradangan
f. Faring : tidak ada peradangan
7. Telinga
a. Serumen : tidak ada
b. Rabas : tidak ada
 8. Leher
a. Luka bekas operasi : tidak ada
b. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
c. Pembuluh limfe : tidak ada pembesaran
9. Aksila
Pembesaran getah bening : tidak ada
10. Dada
a. Mammae : simetris
b. Areola mammae : hiperpigmentasi
c. Papilla/puting susu : menonjol
d. Benjolan : tidak ada
e. Rabas dari puting susu : tidak ada
11. Abdomen
a. Pembesaran : ada
b. Linea : nigra
c. Striae : lipide dan alba
d. Bekas luka operasi : tidak ada
e. Edema : tidak ada
f. Pergerakan janin : ada
g. Bentuk : simetris
Pemeriksaan khusus kebidanan
a. Kontraksi : tidak ada
b. Palpasi uterus
 Leopold I : teraba bundar, lunak, tidak melenting di fundus seperti ciri – ciri
dari bokong janin, TFU 1 jari dibawah px
 Leopopld II : pada bagian perut sebelah kanan teraba panjang, keras dan
memapan ciri- ciri dari punggung janin, di sebelah kiri teraba bagian – bagian
kecil janin dan ada daerah yg kosong ciri – ciri ekstremitas janin
 Leopold III : bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan melenting di atas
simfisis ciri – ciri kepala janin
 Leopold IV : tangan konvergen berarti bagian terbawah janin sudah memasuki
PAP
 c. Auskultasi
 Punktum maksimum: kuadran kanan bawah pusat
 Frekuensi : 135 x/menit (Teratur)
d. TBJ : (31-11) x 155 =3.100 gram
12. Pemeriksaan panggul luar
a. Distansia Spinarum : 27cm
b. Distansia Kristarum : 29 cm
c. Konjugata Eksterna : 18 cm
d. Lingkar Panggul : 98 cm
13. Genetalia (vulva dan vagina)
a. Rabas : tidak ada
b. Varises : tidak ada
c. Warna : livide
d. Bekas luka di perineum: tidak ada
e. Lain – lain : tidak ada
14. Punggung dan Pinggang (periksa ketuk: kosta, vertebrata,angel, tendernes
=kuat) Posisi tulang belakang : lordosis
Nyeri : tidak ada
15. Anus : tidak ada hemoroid
16. Ektremitas
a. Edema pada tangan/jari : tidak ada
b. Edema ekstremitas bawah : tidak ada
c. Varises : tidak ada
d. Refleks patella : ada (+) kiri/kanan

17. Pemeriksaan penunjang:

a. Hb : 10gr%
b. Protein urine : tidak ada protein urine
c. Glukosa urine : tidak ada glukosa urine
d. Golongan darah : tidak dilakukan pemeriksaan
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN

DX : Ny. S usia 32 tahun G4 P3 A0, Gestasi 39 M 4 H, Punggung kanan, presentase

kepala, intrauterine, sudah masuk pintu atas panggul, tunggal, hidup, keadaan ibu
dan janin baik.

1. G4 P3 A0
Ds : Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat dan belum pernah keguguran
Do : - Tonus otot perut ibu tanpak kencang
-Terdapat linea nigra dan albican

2. Gestasi 39 M 4 H
Ds : ibu mengatakan usia kehamilannya memasuki 9 bulan
Do : dari hasil perhitungan yang dilakukan menggunakan rumus naegle didapatkan
hasil:
TK 23 01 2020
HPHT : 16 04 2020 -
7 9x4 = 36 M
9x2 = 18 H + 7 H = 3 M 4 H
UK = 39M 4H

3. Punggung kanan (PUKA)

Ds : ibu mengatakan janinnya bergerak aktif disebelah kiri abdomen ibu
Do : saat dilakukan palpasi leopold II terdapat teraba panjang, keras dan memapan
disebelah kanan abdomen ibu menandakan punggung janin dan teraba bulat dan
kosong disebelah kiri abdomen ibu menandakan akstremitas janin.
4. Presentase Kepala
Ds : -
Do : saat dilakukan palpasi leopold III teraba keras, bulat dan melenting menandakan
kepala Janin,
5. Intra Uterin
Ds : ibu mengatakan tidak adanyeri tekan abdomen selama kehamilan
 Do : pada saat palpasi tidak merasa nyeri tekan abdomen, dan pembesaran abdomen
sesuai dengan usia kehamilan.
6. Sudah masuk pintu atas panggul
(PAP) Ds : -
Do : pada saat dilakukan palpasi leopold IV teraba kepala janin, dan kedua tangan
bidan tidak menyatu lagi (divergen)
7. Tunggal
Ds : ibu mengatakan janinnya bergerak disebelah kiri abdomen ibu
Do : - DJJ terdengar jelas
-teraba bagin besar janin seperti punggu, kepala, bokong dan masing-masing
satu.
8. Hidup
Ds : ibu mengatakan merasa ada pergerakan janin beberapa menit lalu.
Do : saat pemeriksaan auskultasi DJJ terdengar jelas, dan tanpam pergerakan janin.
9. Keadaan ibu dan janin baik
Ds : ibu mengatakan bahwa ibu dan janin baik-baik saja
D0 : kondisi ibu dalam batas normal dengan TTV :
TD : 110/80 mmHg HR : 84 x/i
RR: 20 x/I T : 36,7 oc
DJJ : 135 x/i

Masalah : Sering BAK

Kebutuhan : - Anjurkan ibu untuk tidak banyak minum pada malam hari

- Asuhan Pada Ibu hamil TM II

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada data yang mendukung

V. INTERVENSI

Tanggal : 23 Januari 2020

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan tentang keadaan umumnya saat ini

Rasional : agar ibu mengetahui keadaannya dan tidak merasa
khawatir
2. Beritahu ibu cara mengatasi sering miksi
Rasional : agar ibu tidak sering ke kamar mandi dan tahu cara mengatasinya
3. Beritahu ibu personal hygine dan perawatan payudara
Rasional : agar ibu dapat menjaga kesehatan dan kebersihan dan pelancaran ASI
4. Beritahu ibu persiapan persalinan
Rasional : agar ibu dapat waspada dalam persiapan persalinan
5. Beritahu ibu kunjungan ulang

VI. IMPLEMENTASI

Tanggal : 23 Januari 2020

1. Memberitahu kepada ibu keadaannya saat ini baik

TD : 110/80 mmHg HR : 84 x/i
RR: 20 x/I T : 36,7 oc
DJJ : 135 x/i
2. Memberitahu kepada ibu penanganan sering miksi yaitu dengan cara jangan banyak
minum air mineral pada malam hari, sehingga dapat menyebabkan ibu rajin mengalami
sering miksi karena usia kehamilannya sudah cukup bulan dan mendekati persalinan dan
kpaka janin menekan kandung kemih.
3. Memberitahu ibu personal hygine dan perawatan payudara dengan cara :
- Personal hygine yaitu : membersihkan seluruh anggota badan dan membersihkan
daerah kewanitaan dengan cara rajin mandi 3x sehari dan mengganti pakaian dalam
setiap kali lembab/basah.
- Perawatan payudara yaitu : melakukan perawatan payudara dengan rajin memijat
payudara dan membersihkan putting dengan minyak telon/minyak kelapa dan jangan
buang susu yang sedikit keluar dari putting itu adalah colostrum dan baik untuk imun
anak.
4. Memberitahu ibu persiapan persalinan yaitu dengan mempersiapkan pakaian bayi,
pendamping bersalin, penolong tempat bersalin, tabungan bersalin, donor darah serta
kendaraan.
5. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang jika ada keluhan/masalah.

VII. EVALUASI

Tanggal : 23 Januari 2020

1. Ibu sudah mengetahui keadaannya saat ini baik.

2. Ibu sudah tahu cara mengatasi sering miksi (BAK)
3. Ibu sudah tahu bagaimana personal hygine yang baik dan perawatan payudara yang
benar.
4. Ibu sudah mempersiapkan persalinan dengan baik.
5. Ibu akan melakukan kunjungan ulang.