FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi : 18/VI/2022

Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2022
Waktu Pengkajian : 14.00 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Cibaregbeg
Pengkaji : Riski Zakiah Haetami

A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS
Nama : Ny. Heralisti Nama Suami : Tn. Andiana
Umur : 21 tahun Umur : 22 tahun
Suku/kebangsaan : Indonesia Suku/kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Alamat rumah : Kp. Ciluncat
Telp :-

1. Alasan Kunjungan saat ini

 Kunjungan Pertama
 Kunjungan Ulang
 Rutin
 Keluhan
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 22-09-2021 (pasti/tidak pasti)
Taksiran Persalinan : 29-06-2022
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 2-3 X ganti pembalut/hari
Siklus : 7 hari, teratur
Warna : Merah kecoklatan
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 10-11-2021 hasil : positif/negatif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali :Usia kehamilan 20 minggu
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : lebih dari 10 kali

Departemen Kebidanan STIKIM

 2.4 Keluhan yang dirasakan (ada/tidak ada)
 Rasa lelah :-
 Mual dan muntah yang lama :-
 Nyeri Perut :-
 Panas, mengigil :-
 Sakit kepala berat/terus menerus :-
 Penglihatan kabur :-
 Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tida-
 Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : -
 Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, keputihan : -
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : -
 Oedema :-
2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : 3 x/hari 3-4x/hari
b.Jenis : Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
Pauk Pauk
Minum
a. Frekuensi : 8 gelas /hari 8 gelas /hari
b.Jenis : Air putih, teh Air putih, teh, dan
jus
Keluhan : Tidak ada Pusing

2.6 Pola Eliminasi

BAB : 1x sehari BAB : 1x sehari
Konsistensi : Lembek Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning kecoklatan Warna : Kuning kecoklatan
2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Ya, Siang 1 jam, malam 8 jam
Seksualitas : 1 x dalam seminggu
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
2.8 Riwayat Imunisasi TT
TT1 : 25-10-2021
TT2 : 25-11-2021
TT3 :-
TT4 :-
TT5 :-
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan : Belum pernah
Lamanya :-

Departemen Kebidanan STIKIM

 3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Penyulit
Tahun Tempat Jenis
No UK Penolong Kehamilan/ JK BB PB
lahir Bersalin persalinan
Persalinan
Hamil
ini

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita (ada/tidak ada)
 Jantung : Tidak ada
 Tekanan darah tinggi : Tidak ada
 Hepar : Tidak ada
 Diabetes melitus : Tidak ada
 Anemia berat : Tidak ada
 Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : Tidak ada
 Campak : Tidak ada
 Malaria : Tidak ada
 Tuberkulosis : Tidak ada
 Gangguan mental : Tidak ada
 Operasi : Tidak ada
 Lain-lain : Tidak ada
4.2 Prilaku kesehatan
 Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : Tidak
 Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : Tidak
 Merokok, makan sirih : Tidak
 Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : Tidak
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 1 tahun

Departemen Kebidanan STIKIM

 5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Umur Hubungan
No Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Keterangan
tahun Keluarga
1. Laki-laki 22 tahun Suami SMA Karyawan -
.

5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

5.4 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Ya
5.5 Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan
5.6 Respon Ibu terhadap kehamilan : Senang
5.7 Dukungan suami dan keluarga: Ya mendukung
5.8 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :
Tidak ada
6. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ibu mengatakan tidak ada penyakit yang menurun dalam keluarga,
seperti hipertensi, diabetes, dll.

B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
2. Keadaan emosional: Baik
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg Denyut nadi : 80 x / menit
Suhu tubuh : 36,5 ◦C Pernafasan : 19 x / menit
4. Tinggi badan : 143 cm
5. Berat badan sebelum hamil : 43 kg Berat badan sekarang: 52 kg
6. Kenaikan berat badan selama hamil : 9 kg
7. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : Pucat, tidak ada oedema
kelopak mata : Tidak ada kelaianan
Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih,tidak ikterus
Mulut dan gigi : Tidak ada stomatis dan tidak ada caries
4.2 Kelenjar thyroid : Tidak ada pembengkakan
4.3 Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
4.4 Dada :
Jantung : Normal, bunyi reguler
Paru : Normal, bunyi vesikuler
Payudara : Pembesaran : Normal
Puting susu : Menonjol
Simetris : Ya

Departemen Kebidanan STIKIM

 Benjolan/tumor : Tidak ada
Pengeluaran : Belum ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
4.5 Punggung dan pinggang : Normal
Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang nyeri : Terkadang nyeri
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema : Tidak ada
Kekakuan sandi : Tidak
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks : (+)/(+) (kanan dan kiri)
LILA : 24 cm
Abdomen :
 Inspeksi
Bentuk : Pembesaran perut simetris
Bekas luka operasi: Tidak ada
Strie Gravidarum : Tidak ada
Linea nigra : Tidak ada Linea alba : Tidak ada
 Palpasi
Leopold I : TFU 34 cm, bagian fundus teraba bagian bulat,
lunak, tidak melenting (Bokong)
Leopold II : Bagian perut sebelah kiri teraba bagian keras,
memanjang dan ada tahanan (punggung)
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras dan
melenting (kepala)
Leopold IV : Penurunan bagian terbawah janin sudah masuk
PAP (tidak bisa digoyangkan) divergen.
 Auskultasi
Punctum maximum : Kuadran 1 sebelah kiri
Denyut jantung fetus : 145x/mnt teratur
Taksiran berat janin : (TFU-11) x 155 = 3565 gram
4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut : Tidak ada
Vulva vagina : Warna : Merah muda Luka: Tidak ada
Fistula : Tidak ada Varises: Tidak ada
Pengeluaran pervaginam: Tidak ada
Warna : Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada Jumlah: Tidak ada
Kelenjar bartolini : Tidak ada kelainan
Pembengkakan : Tidak ada

Departemen Kebidanan STIKIM

 Rasa nyeri : Tidak ada
Anus : haemoroid : Tidak ada

4.7.2 Periksa dalam

Serviks dan vagina (tidak dilakukan karena tidak ada indikasi)
Dinding vagina : -
Ukuran serviks : -
Posisi serviks : -
Konsistensi : -
Mobilitas : -
Lain-lain : -
4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium : -
- Spina isiadicha : -
- Linea inominata : -
- Ujung sekrum/coccygis: -
- Dinding samping : -
- Kesan panggul : -
- Arcus pubis : -

4.7.4 Adnexa : -
Ukuran : -
Bentuk : -
Posisi : -
Konsistensi : -

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 18 Juni 2022
Darah : Hb : 9 Golongan darah :-
Urine Protein : - Reduksi :-
Pemeriksaan penunjang lain Tidak ada

C. ANALISIS DATA
Ny. Heralisti usia 21 tahun G1P0A0 gravida 38-39 minggu janin tunggal
hidup intra uterine presentasi kepala dengan anemia sedang

Departemen Kebidanan STIKIM

 D. PENATALAKSANAAN :
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan
janin secara keseluruh baik namun dari hasil pemeriksaan lab HB ibu
kurang dan termasuk klasifikasi anemia ringan. Ibu dan keluarga
mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Menganjurkan ibu untuk melakukan pola makan yang sehat dan teratur.
Menambah asupan makanan mengandung zat besi merupakan salah satu cara
menangani dan mencegah anemia pada ibu hamil. Konsumsi makanan dengan
gizi seimbang, kemudian tambahkan minimal tiga porsi makanan kaya zat besi.
Seperti ikan, ayam, sayuran berwana hijau gelap, kacang kacangan, dan buah-
buahan yang mengandung vitamin C. Ibu dapat mengulangi penjelasan dari
bidan tentang nutrisi, gizi seimbang.
3. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM III, dan tanda
tanda persalinan. Ibu dapat mengulangi penjelasan yang diberikan.
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter.
5. Melakukan pendokumentasian. Pendokumentasian telah dilakukan.

Cianjur, 18 Juni 2022

Pengkaji,

(Riski Zakiah Haetami)

DOKUMENTASI KEGIATAN

Departemen Kebidanan STIKIM

Ny.Heralisti/ Tn. Andiana/ Kp. Ciluncat
Tempat : Puskesmas Cibaregbeg

Departemen Kebidanan STIKIM