FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi : 0033765

Tanggal Pengkajian : 20 Oktober 2021
Waktu Pengkajian : 16.00 wib
Tempat Pengkajian : PMB BIDAN
Pengkaji : Dini Romnia Daniati

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama Klien : Ny. U Nama Suami : Tn. P

Umur : 29 tahun Umur : 29 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonsia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Dagang
Alamat : Kp. Sirongge- Cikedal

1. Alasan Kunjungan saat ini: ada keluhan

 Kunjungan Pertama
 Kunjungan Ulang
√ Rutin
 Keluhan ; ibu mengatakan merasa sakit pinggang
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 07 April 2021 pasti
Taksiran Persalinan : 14 Januari 2022
Lamanya : 5 hari
Banyaknya : 2x ganti pembalut/hari.
Siklus : 28 hari, teratur
Warna : merah kecoklatan
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester1)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 15 April 2021. Hasil HCG : positif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali :
bulan sepember 2021
2.4 Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 20 kali
2.5 Keluhan yang dirasakan: ada

Departemen Kebidanan STIKIM

  Rasa lelah dan nyeri pinggang : ada
 Mual dan muntah yang lama : tidak ada
 Nyeri Perut : tidak ada
 Panas, mengigil : tidak ada
 Sakit kepala berat/terus menerus : tidak ada
 Penglihatan kabur : tidak ada
 Rasa nyeri/panas waktu BAK : tidak ada
 Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : tidak ada
 Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan : tidak ada
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : tidak ada
 Oedema : tidak ada
2.6 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : 3 x/hari 2-3 x/hari
b. Jenis : Nasi, lauk pauk, Nasi, lauk pauk,
Sayur dan buah Sayur dan buah
Minum
a. Frekuensi : 8 gelas/hari 8 gelas/hari
b. Jenis : air putih, teh manis Air putih, susu
dan Teh manis
Keluhan : Tidak ada

2.7 Pola Eliminasi

BAK : 5-7x sehari BAK : 7-8x sehari
Konsistensi : Cair Konsistensi : Cair
Warna : kuning Jernih Warna: Kuning Jernih

BAB : 1x sehari BAB : 1x sehari

Konsistensi : padat Konsistensi : lunak
Warna : kecoklatan Warna: coklat kehitaman

2.8 Aktifitas sehari-hari

Pola istirahat dan tidur : Siang ±2 jam, malam ±8 jam.
Seksualitas : 1-2x dalam seminggu
Pekerjaan : ibu mengurus anak dan dagang
RiwayatImunisasi TT
TT1 : ya
TT2 : ya
TT3 :-
TT4 :-
TT5 :-

2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan : Kb suntik

Departemen Kebidanan STIKIM
 Lamanya : 2 tahun

Departemen Kebidanan STIKIM

 3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Penyakit Anak
Tgl/ Tahun Tempat Usia Jenis
No Penolong Kehamilan
Persali-nan Pertolongan Kehamilan Persalinan Jenis
& BB T Keadaa
Kelamin
Persalinan B n
1 2017 PMB 9 bulan Normal Bidan Tidak ada Laki-laki 4000 49 Sehat
gr c hidup
m
2 Hamil ini

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita (ada/tidak ada)
 Jantung : -
 Tekanan darah tinggi : -
 Hepar : -
 Diabetes melitus : -
 Anemia berat :
 Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : -
 Campak : -
 Malaria : -
 Tuberkulosis : -
 Gangguan mental : -
 Operasi : -
 Lain-lain : -
4.2 Prilaku kesehatan :
 Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : tidak
 Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : tidak
 Merokok, makan sirih : tidak
 Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : tidak
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan : Pernikahan pertama bagi ibu dan suami
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 6 tahun
5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Umur Hubungan
No Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Tahun Keluarga
Laki-laki 29 Su SLTA Wiraswas
am ta
i
1 Laki laki 3,8 An -Belum
ak sekolah Belum
bekerja

Departemen Kebidanan STIKIM

 5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
5.4 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : ya
5.5 Jenis kelamin yang diharapkan : perempuan
5.6 Respon Ibu terhadap kehamilan : senang
5.7 Dukungan suami dan keluarga : baik

Departemen Kebidanan STIKIM

 6. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas : tidak ada
7. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu dan keluarga dalam keadaan sehat

B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
2. Keadaan emosional : Stabil
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg Denyut nadi : 82 x / menit
Suhu tubuh : 36,5 ◦C Pernafasan : 20 x /menit
4. Tinggi badan : 150 cm Berat badan : 67 kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : 13 kg
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : simetris
Kelopak mata : normal
Konjungtiva : tidak
anemis
4.2 Sklera : tidak ikterik
Mulut dan gigi : simetris, bibir merah muda, tidak ada karies
4.3 Kelenjar thyroid : tidak ada benjolan/pembesaran
4.4 Kelenjar getah bening : tidak ada benjolan/pembesaran
4.5 Dada :
Jantung : normal
Paru : normal
Payudara : Pembesaran : normal
Puting susu : menonjol, areola kecoklatan
Simetris : Ya
Benjolan/tumor :
tidak ada
tPengeluaran :
tidak ada

Rasa nyeri : tidak ada

Lain-lain :-
4.6 Punggung dan pinggang : nyeri
pinggang
4.7 Posisi tulang belakang : normal
Pinggang nyeri : tidak
4.8 Ekstremitas atas dan bawah odema : tidak oedema
Kekakuan sandi : tidak
Kemerahan :
tidakti
Varises : tidak
Refleks : positif
LILA : 26 cm

Departemen Kebidanan STIKIM

 Abdomen :
 Inspeksi
Bentuk : normal
bekas luka operasi : tidak
Stric Gravidarum : tidak
Linea nigra : ada
Linea alba : tidak
 Palpasi
 Leopold I: teraba bagian lunak dan tidak melenting di bagian atas perut ibu

 Leopold II : teraba bagian keras memanjang di sebelah kiri perut ibu dan bagian
kecil di sebelah kanan ibu
 Leopold III : teraba bagian keras, melenting dan bulat di bagian bawah perut ibu

 Leopold IV : bagian bawah teraba 5/5, divergen ( bagian terendah janin belum masuk
PAP
TFU : 24 cm
Auskultasi
Punctum maximum : bawah pusat sebelah kiri perut ibu
Denyut jantung janin : 144x/menit
Taksiran berat janin : 2400 gr
4.9 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : Luka parut : tidak ada
Vulva vagina : Warna : Normal
Fistula : tidak ada
Luka : tidak ada
Varices : tidak ada

Pengeluaran pervaginam: tidak ada

Warna :-
Jumlah :-
Konsistensi :-
Kelenjar bartolini :-
Pembengkakan :-
Rasa nyeri:-
Anus : haemoroid :-
4.7.2 Periksa dalam
Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina :-
Ukuran serviks :-
Posisi serviks :-
Konsistensi :-
Mobilitas :-

Departemen Kebidanan STIKIM

 Lain-lain :-
4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium :-
- Spina isiadicha :-
- Linea inominata :-
- Ujung sekrum/coccygis : -
- Dinding samping :-
- Kesan panggul :-
- Arcus pubis :-

Departemen Kebidanan STIKIM

 4.7.4 Adnexa
Ukuran : normal
Bentuk : normal
Posisi : normal
Konsistensi : normal

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal :-
Darah : Hb :- Golongan darah : A+
Urine Protein :- Reduksi :-
Pemeriksaan penunjang lain: -

C. ANALISIS DATA :
Ny. U Usia 29 tahun G2 P1 A0 hamil 27 Minggu janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala

D. PENATALAKSANAAN :

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan di berikan kepada ibu, ibu memahami
2. Memfasilitasi informed consect, ibu menyetujui
3. Memberitahu kepada klien bahwa keluhan nyeri pinggang yang dirasakan ibu pada usia kehamilan 27
miggu adalah hal yang fisiologis
4. Memotivasi ibu untuk melahirkan di fasilitas kesehatan, ibu berencana untuk melahirkan di PMB
5. Melakukan penyuluhan tentang tanda bahaya kehamilan, ibu memahami
6. Memberikan nasihat untuk istirahat cukup, ibu mengatakan akan mengikuti anjuran Bidan
7. Memberikan terapi Samcobion 1x1 Cap
8. Memberitahu ibu untuk segera datang ke sarana kesehatan bila
sudah merasakan tanda-tanda persalinan, ibu mengerti dan akan
melakukannya.

Pandeglang, 20 Oktober 2021

Pengkaji,

Dini Romnia Daniati

Departemen Kebidanan STIKIM