FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi :13/PMB/II/2022

Tanggal Pengkajian : 12/02/2022
Waktu Pengkajian : 14.30
Tempat Pengkajian : PMB Siti Asiah
Pengkaji : Siti Asiah
A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. D
Umur : 14Tahun
Anak ke :3
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Kampung sawah

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. R Nama Suami : Tn. J
Umur : 40 Tahun Umur : 45 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Sunda
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp. Kampung sawah

1. Alasan datang
 Remaja mengatakan ingin memeriksakan kondisinya

2. Keluhan utama
Remaja mengatakan sudah 2 bulan tidak menstruasi

3. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 5 Hari
Sebelum sakit : 5-6 hari
Sesudah sakit :-
Banyak : Setengah pembalut
Sebelum sakit : Setengah pembalut
Selama sakit :-
Sifat darah : Merah encer tidak bergumpal
Sebelum sakit : Merah encer tidak bergumpal
Sesudah sakit :-
Nyeri haid :-
Flour albus :-
HPHT : 08-12-2021
4. Riwayat Kesehatan
- Riwayat keturunan : Alergi (-), Riwayat penyakit keturunan : Asma
(-), darah tinggi (-), DM (-)
- Riwayat kesehatan sekarang : sejak 2bulan yang lalu tidak
menstruasi
- Riwayat kesehatan yang lalu : tidak memiliki riwayat penyakit
berat
5. Riwayat Psikososial
Remaja mengatakan bahwa dirinya cemas dan khawatir dengan
kondisinya.
6. Pola kebiasaan sehari hari
a) Pola Istirahat
Tidur siang : 1 jam
 Tidur malam : 8 jam
b) Pola aktifitas
Remaja mengatakan kegiatan sehari hari melakukan kegiatan
rumah, seperti mencuci baju, mengepel dan menyapu, dan pergi
sekolah. Olah raga hanya di sekolah.

c) Pola Eliminasi
BAK : 5 x sehari, warna dan jumlah normal
BAB : 1 x sehari, warna dan konsistensi normal
d) Pola Nutrisi
 Makan pagi : kupat sayur, telur, kerupuk
 Makan Siang : nasi porsi sedang, telur, tumis kangkung kadang-
kadang dan buah
 Makan sore : nasi porsi sedang, ikan, tidak makan buah
Minum sehari 8 - 10 gelas / Hari
e) Pola Kebiasaan
Jajan makanan “ junc food”
f) Pola personal Hygiene
Ganti pakaian dalam : 2x sehari
Mandi : 2x sehari
Keramas : 2x seminggu
Ganti baju : 2x sehari
Cara membersihkan alat genital: Setelah BAB/BAK langsung
dibersihkan dan dikeringkan.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Umum
Tekanan darah : 110/80 mmhg
Denyut Nadi : 80 x/menit
Frekuensi Nafas : 22 x/ menit
Suhu tubuh : 36℃
 3. Pemeriksaan status Gizi
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 148 cm
IMT : 20,4
LILA : 24 cm
Lingkar perut : 50 cm

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak pucat
Mata : Sklera putih, konjungtiva kemerahan
Telinga : Bentuk Simetris, bersih, Polip Tidak ada,
Hidung : tidak ada riwayat sinus, simetris, tidak ada benjolan.
Mulut : Tidak ada karies, tidak ada stomatitis
Leher : kelenjar tiroid (-), kelenjar limfe (-), Vena Jugularis
(-)
Dada : Tidak dilakukan
Abdomen : Bentuk simetris, bekas luka (-), Turgor kulit baik,
ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan.
Ekstremitas atas : Baik
Ekstremitas bawah:
Oedema : (-), Varices (-), Reflek patella kanan (+),Kiri (+)
Anogenitalia : (Tidak dilakukan pemeriksaan)
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium: pp test (-)
b. Hasil pemeriksaan penunjang lainnya: -

C. Analisis Data
Nn.D Remaja umur 13 Tahun dengan Amenorea

D. Penatalaksanaan
1. Bidan memakai APD
Evaluasi : Bidan telah memakai APD level 1
2. Melakukan informed consent untuk dilakukan pemeriksaan.
Evaluasi : Pasien menyetujui
3. Melakukan pemeriksaan fisik.
Evaluasi : Pemeriksaan fisik telah dilakukan
4. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa kondisi klien saat ini dalam keadaan
baik, tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik dan penunjang dalam batas
normal. Dari Riwayat mentruasi ditemukan bahwa remaja tidak mengalami
mentruasi selama 2 bulan dan kondisi tersebut disebut amenorrhea.
Evaluasi : remaja mengetahui tentang kondisinya saat ini.
5. Menjelaskan pengertian amenorrhea yaitu kejadian dimana mentruasi yang
tidak keluar lagi selama beberapa bulan setelah kita pernah mengalami
menstruasi sebelumnya. Hal ini bisa terjadi karena pengaruh
ketidakseimbangan hormone, pola makan yang tidak memenuhi gizi
seimbang, stress, juga kurangnya olahraga.
Evaluasi : Remaja mengerti dengan apa yang dijelaskan.
6. Memberikan konseling gizi dengan menjelaskan pola gizi seimbang yaitu
makan 3 x sehari dengan porsi isi piringku (2/3 dari setengah piring di isi
nasi, 2/3 dari setengah piring di isi sayuran, 1/3 piring di isi lauk pauk, 1/3
piring di isi buah buahan).
Evaluasi : remaja akan mencoba melakukan apa yang telah dianjurkan.
7. Mendiskusikan kunjungan ulang 1minggu kemudian atau jika ada keluhan.
Evaluasi : remaja akan datang sesuai anjuran
8. Melakukan pendokumentasian.
Evaluasi : dokumentasi telah dilakukan

Jakarta, 12 februari 2022

Pengkaji,

Siti Asiah, Amd.Keb