FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi : 12/PMB/II/2022

Tanggal Pengkajian : 10/02/2022
Waktu Pengkajian : 17.20 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Siti Asiah
Pengkaji : Siti Asiah

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. K
Umur : 17 Tahun
Anak ke : Empat
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Tanjung sari

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. U Nama Suami : Tn. A
Umur : 40 Tahun Umur : 45 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Sunda
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp. Tanjung sari

1. Alasan datang
 Remaja mengatakan ingin memeriksakan kondisinya
2. Keluhan utama
Remaja mengatakan sudah 1minggu keluar keputihan, tidak gatal,
tidak berbau
3. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 5 Hari
Sebelum sakit : 5-6 hari
Sesudah sakit : -
Banyak : Setengah pembalut
Sebelum sakit : Setengah pembalut
Selama sakit : -
Sifat darah : Merah encer tidak bergumpal
Sebelum sakit : Merah encer tidak bergumpal
Sesudah sakit : -
Nyeri haid :-
Flour albus :-
HPHT : 16-01-2021
4. Riwayat Kesehatan
- Riwayat keturunan : Alergi (-), Riwayat penyakit keturunan : Asma
(-), darah tinggi (-), DM (-)
- Riwayat kesehatan sekarang : sejak 1minggu yang lalu keluar
keputihan yang banyak
- Riwayat kesehatan yang lalu : tidak memiliki riwayat penyakit berat
5. Riwayat Psikososial
Remaja mengatakan bahwa dirinya cemas dan khawatir dengan
kondisinya.
6. Pola kebiasaan sehari hari
a) Pola Istirahat
Tidur siang : 1 jam
Tidur malam : 8 jam
 b) Pola aktifitas
Remaja mengatakan kegiatan sehari hari melakukan kegiatan
rumah, seperti mencuci baju, mengepel dan menyapu, dan pergi
sekolah. Olah raga hanya di sekolah.

c) Pola Eliminasi
BAK : 5 x sehari, warna dan jumlah normal
BAB : 1 x sehari, warna dan konsistensi normal
d) Pola Nutrisi
 Makan pagi : kupat sayur, telur, kerupuk
 Makan Siang : nasi porsi sedang, telur, tumis kangkung kadang-
kadang dan buah
 Makan sore : nasi porsi sedang, ikan, tidak makan buah
Minum sehari 8 - 10 gelas / Hari
e) Pola Kebiasaan
Jajan makanan “ junc food”
f) Pola personal Hygiene
Ganti pakaian dalam : 2x sehari
Mandi : 2x sehari
Keramas : 2x seminggu
Ganti baju : 2x sehari
Cara membersihkan alat genital: Setelah BAB/BAK langsung
dibersihkan dan dikeringkan.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Umum
Tekanan darah : 90/60 mmhg
Denyut Nadi : 80 x/menit
Frekuensi Nafas : 22 x/ menit
Suhu tubuh : 36℃
 3. Pemeriksaan status Gizi
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 148 cm
IMT : 20,4
LILA : 24 cm
Lingkar perut : 50 cm

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak pucat
Mata : Sklera putih, konjungtiva kemerahan
Telinga : Bentuk Simetris, bersih, Polip Tidak ada,
Hidung : tidak ada riwayat sinus, simetris, tidak ada benjolan.
Mulut : Tidak ada karies, tidak ada stomatitis
Leher : kelenjar tiroid (-), kelenjar limfe (-), Vena Jugularis
(-)
Dada : Tidak dilakukan
Abdomen : Bentuk simetris, bekas luka (-), Turgor kulit baik,
ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan.
Ekstremitas atas : Baik
Ekstremitas bawah:
Oedema : (-), Varices (-), Reflek patella kanan (+),Kiri (+)
Anogenitalia : (Tidak dilakukan pemeriksaan), di Celana dalam
tampak cairan keputihan, bening
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium: pp test (-)
b. Hasil pemeriksaan penunjang lainnya: -

C. Analisis Data
Nn. K Remaja umur 17 Tahun dengan Keputihan Fisoliogis

D. Penatalaksanaan
1. Bidan memakai APD
Evaluasi : Bidan telah memakai APD level 2
2. Melakukan informed consent untuk dilakukan pemeriksaan.
Evaluasi : Pasien menyetujui

3. Melakukan pemeriksaan fisik.

Evaluasi : Pemeriksaan fisik telah dilakukan

4. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa kondisi klien saat ini dalam keadaan
baik, tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik dan penunjang dalam batas
normal. Dari Riwayat menstruasi diketahui masuk ke periode mestruasi, dari
pemeriksaan celana dalam ditemukan bahwa remaja mengalami keputihan
fisiologis.
Evaluasi : remaja mengetahui tentang kondisinya saat ini.

5. Menjelaskan tentang keputihan /fluor albus pada remaja. Hal ini bisa terjadi
karena pengaruh ketidakseimbangan hormon, personal hygiene kurang, pola
makan yang tidak memenuhi gizi seimbang, stress, juga kurangnya olahraga.
Evaluasi : Remaja mengerti dengan apa yang dijelaskan.

6. Memberikan konseling gizi dengan menjelaskan pola gizi seimbang yaitu

makan 3 x sehari dengan porsi isi piringku (2/3 dari setengah piring di isi
nasi, 2/3 dari setengah piring di isi sayuran, 1/3 piring di isi lauk pauk, 1/3
piring di isi buah buahan).
Evaluasi : remaja akan mencoba melakukan apa yang telah dianjurkan.

7. Memberikan KIE tentang cara menjaga kebersihan daerah kewanitaannya

yaitu cebok dengan benar dari depan kebelakang agar kuman yang ada
di anus tidak berpindah ke vagina, menggunakan celana yang pas,
berbahan katun, selalu mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari /
celana dalam basah dan menghindari handuk yang berganti – ganti
dengan orang lain.
Evaluasi : remaja akan mencoba melakukan apa yang telah dianjurkan.
8. Memberikan penjelasan pada Nn. K agar tidak menggaruk apabila
kewanitaannya terasa gatal, hal ini dimaksudkan untuk menghindari
terjadinya luka agar terhindar dari infeksi.
Evaluasi : remaja akan mencoba melakukan apa yang telah dianjurkan.

9. Memberikan support mental pada Nn. K supaya tidak cemas bahwa

keputihannya akan sembuh.
Evaluasi : rasa cemas remaja berkurang

10. Mendiskusikan kunjungan ulang 1minggu kemudian atau jika ada keluhan.
Evaluasi : remaja akan datang sesuai anjuran
11. Melakukan pendokumentasian.
Evaluasi : dokumentasi telah dilakukan

Jakarta, 10 februari 2022

Pengkaji,

Siti Asiah, Amd.Keb