FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA Nn A PADA REMAJA DENGAN

DISMENORE PRIMER DI PMB RITA KARLINA SUHERLAN

No. Registrasi : 010

Tanggal Pengkajian : 15 januari 2023
Waktu Pengkajian : 06.30 WIB
Tempat Pengkajian : PMB
Pengkaji : Rita Karlina Suherlan

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. A
Umur : 15 Tahun
Anak ke :1
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Munjul RT 02/07 Desa Munjul, Cilaku-Cianjur

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. H Nama Suami : Tn. M
Umur : 38 Tahun Umur : 40 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mengurus RT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kp. Munjul RT 02/07 Desa Munjul, Cilaku-Cianjur

1. Alasan datang :
Nn. A dating ke PMB diantar ibunya. Nn A mengatakan ingin memeriksakan keadaanya

2. Keluhan utama :
Klien mengatakan saat ini sedang menstruasi hari ke dua dan merasakan nyeri perut hebat
bagian bawah sehingga mengganggu aktifitasnya.

3. Riwayat obstetric :
Klien mengatakan saat ini sedang belum pernah hamil, keguguran dan melahirkan

4. Riwayat ginekologi :
Klien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit ginekologi seperti kista, mioma,
endometris, dll
5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja
Klien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit terdahulu maupun sekarang dan klien
mengatakan tidak pernah mengalami operasi apapun

b. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan dirinya dan keluarganya tidak pernah menderita penyakit seperti :
Penyakit jantung, hipertensi, diabetes miletus, HIV, TBC, Asma dan Ginjal dll

6. Riwayat psikososial
Klien mengatakan merasa cemas dan khawatir dengan keadaannya, Orang tua klien
menyuruhnya untuk memeriksakan kondisinya ke bidan terdekat.

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Lama tidur 7 – 8 Jam sehari

b) Pola aktivitas
Nn. A mengatakan sebagai pelajar aktif disekolahnya

c) Pola eliminasi
BAK 4-5 x sehari, warna kuning jernih
BAB 1 x sehari warna kecoklatan , bauk has

d) Pola nutrisi
Frekuensi porsi makan 3x sehari
Frekuensi minum 8 gelas / hari

e) Pola personal hygiene

Mandi 2x sehari,
Keramas 3x seminggu
Sikat gigi 2x sehari
Ganti Baju 2x sehari
Ganti pembalut 4x sehari

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Denyut nadi : 82 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36,7 0C
 3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
LILA : 25 cm
IMT : 22 kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak tampak pucat

Mata : Bentuk simetris, Sklera putih, konjungtiva merah muda

Mulut : Stomatis tidak ada, gusi tidak bermasalah, Gigi tidak ada caries

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Kelenjar limfe dan

venajagularis.

Dada : Tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen : Bentuk simetris tidak ada bekas luka, tidak ada massa / turgor kulit
tidak ada, Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah

Ekstremitas Atas : Oedema tidak ada

Ekstremitas Bawah: Oedema tidak ada, varises tidak ada, reflek parella ka/ki positif,
kuku pendek dan bersih

Anogenitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

5. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan

C. Analisis Data

Nn. A Umur 15 Tahun remaja dengan disemnora primer

D. Penatalaksanaan
1. Mencuci tangan dengan 7 langkah
Evaluasi : Cuci tangan sudah dilakukan

2. Memakai APD sesuai SOP

Evaluasi : APD sudah dipakai

3. Melakukan Informed consent untuk dilakukan pemeriksaan

Evaluasi : Infomed consent sudah diberikan

4. Melakukan pemeriksaan fisik pada Nn. A dan menjelaskan hasil pemeriksaan, TD :

120/70, N = 82 kali / menit, R = 20 x permenit, S = 36,7 oC , BB 55 Kg, TB = 160 , Lila =
25 cm, IMT 21,4.
 Evaluasi : Pemeriksaan fisik telah dilakukan dan mengetahui hasil pemeriksaannya.

5. Memberitahu agar istirahat yang cukup pada siang hari 1-2 jam dan malam hai 8 jam
Evaluasi : klien telah mengerti

6. Memberitahu klien untuk mengompres air hangat pada bagian perut yang sakit agar
menbgurangi rasa nyeri
Evaluasi : klien telah mengerti dan bersedia melakukannya.

7. Memberitahukan pasien untuk Tarik nafas dalam-dalam agar lebih rileks, dan sedikit
mengurangi rasa nyeri
Evaluasi : Klien telah mengerti dan bersedia melakukannya

8. Memberikan terapi obat oral

- Asam mefenat 500 mg sehari 2x 1 tablet
- CTM 2 mg sehari 2x1 tablet
Evaluasi : Terapi telah diberikan

9. Memberikan dukungan dan peberian penyuluhan/Pendidikan Kesehatan tentang konsumsi

makanan bergizi seimbang seperti karbohidrat (nasi, jagung, kentang), protein (ikan, tahu,
tempe, telur), vitamin (buah dan sayur) mineral (air putuh dan susu).
Evaluasi : Klien telah mengerti

10. Memberitahukan pasien untuk menjaga personal hygiene seperti mengganti pakaian dalam
atau pembalut 3 – 4 x sehari, cebok dari arah depan ke belakang.

11. Melakukan pendokumentasian

Evaluasi : Pendokumentasian telah dilakukan

_Cianjur , _15 Januari 2023

Pengkaji,

(_Rita Karlina Suherlan_)