FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi : 03
Tanggal Pengkajian : 07-01-2023
Waktu Pengkajian : 17.00 wib
Tempat Pengkajian : PMB Eva Syaripah
Pengkaji : Eva Syaripah

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. W
Umur : 14 th
Anak ke : 1 Pertama
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : Mts
Pekerjaan :-
Alamat : Kp. Bantargadung Hilir Rt 02/04 Des. Bantargadung
Kec.Bantargadung Kab. Sukabumi

Identitas Orang Tua

Nama Ibu :A Nama Suami : I
Umur : 42 th Umur : 42 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kp. Bantargadung Hilir Rt 02/04 Des. Bantargadung
Kec.Bantargadung Kab. Sukabumi
1. Alasan datang
ingin memeriksakan kesehatan

2. Keluhan utama
Tidak ada keluhan

3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
Menarche : 11 thn
Siklus : Teratur, 28 hari
Lamanya : 5-6 hari
Banyaknya : 3-4 x ganti pembalut
Nyeri haid : tidak ada
Fluor Albus : ada,setelah mestruasi, warna putih jernih, dan tidak gatal

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 4. Riwayat ginekologi
 Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit ginekologi

5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja
 Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu maupun sekarang. dan pasien
mengatakan tidak pernah mengalami operasi apapun
 Pasien mengatakan tidak pernah ataupun pernah menderita penyakit apapun

b. Riwayat kesehatan keluarga

 Pasien mengatakan dirinya dan keluarga nya tidak sedang dan tidak pernah menderita
penyakit menular, menurun dan menahun seperti Hipertensi, DM, Jantung, Hepatitis,
TBC, dll

6. Riwayat psikososial
 Lingkungan keluarga dan masyarakat baik tidak ada masalah
 Keluarga dan remaja taat beribadah

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
 Tidur siang 2 jam
 Tidur malam 7 jam

b) Pola aktivitas
 Baik

c) Pola eliminasi
BAK : ± 5x sehari
BAB : 1x sehari

d) Pola nutrisi
- makan : ± 2-3x sehari Teratur
- minum : ± 8 gelas

e) Pola personal hygiene

- bersih
- Mandi 2x Sehari

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Metis

2. Pemeriksaan Umum

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Denyut nadi : 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36,6 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 48 kg
Tinggi badan : 155 cm
LILA : 23,3 cm
IMT : 22,1 kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris

Mata :
- Kelopak mata : Tidak oedem
- Konjungtiva : Kemerahan
- Sklera : Tidak Ikterik
- Lain-lain : Tidak ada

Mulut : Simetris

Leher : Simetris

Dada : Simetris

Abdomen : Simetris

Ekstremitas Atas : Simetris

Ekstremitas Bawah: Simetris

Anogenitalia : Simetris

5.Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
C. Analisis Data
Nn W pemeriksaan kesehatan dengan tidak ada keluhan

D. Penatalaksanaan

1. Mengenakan protokol Kesehatan

Evaluasi : Pasien dan petugas sudah menganakan protocol kesehatan
2. Menjalin komunikasi dengan pasien
Evaluasi : Hubungan komunikasi pasien sudah terjalin
3. Memberikan Informconsent

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Evaluasi : Pasien sudah dilakukan pemeriksaan, pasien mengerti hasil pemeriksaan
4. Memberitahu hasil pemeriksaan TTD normal
Evalusai : Pasien mengerti
5. PENKES tentang Gizi
Evaluasi : Pasien mengerti
6. KIE tentang gizi seperti mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi zat besi seperti
sayuran dan protein yang tinggi.
Evaluasi : Pasien bersedia
7. Menganjurkan pasien untuk pola makan teratur
Evaluasi : Pasien Bersedia
8. Menganjurkan pasien untuk istirahat yang cukup
Evaluasi : Pasien bersedia
9. Memberikan tablet Tambah Darah 1x1
Evaluasi : Pasien bersedia
10. Menganjurkan pasien untuk tidak minum teh atau kopi setelah minum Tablet Tambah Darah,
Dianjurkan untuk minum jus buah-buahan
Evaluasi : Pasien bersedia

Sukabumi, 07 Januari 2023

Pengkaji,

( Eva Syaripah )

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA