FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi :4
Tanggal Pengkajian : 10-01-2023
Waktu Pengkajian : 10.30 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Tamanjaya
Pengkaji : Tanti Triswanti

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn Dena
Umur : 16 Tahun
Anak ke : Anak Pertama
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Tamanjaya

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny Cucu Nama Suami : Tn Asep
Umur : 40 Tahun Umur : 40 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tamanjaya

1. Alasan datang
Pasien mengatakan nyeri haid sudah 2 Hari

2. Keluhan utama

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Pasien mengatakan nyeri haid

3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
 Siklus : 29 hari
 Lamanya : 5 hari
 Banyaknya : normal
 Warna : kemerahan
 Konsistensi : cair
 Fluor albus :-
 Dismenorhea : -

4. Riwayat ginekologi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit ginekologi

5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja
Tidak memiliki riwayat terutama pada penyakit menular, menurun, dan sistemik
yang dapat berpengaruh pada keadaan ibu dan janin (HIV, sifilis, Hep.B, malaria,
kelainan jantung, hipertensi, Diabetes Mellitus)

b. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat terutama pada penyakit menular, menurun, dan
sistemik yang dapat berpengaruh pada keadaan ibu dan janin (HIV, sifilis, Hep.B,
malaria, kelainan jantung, hipertensi, Diabetes Mellitus)

6. Riwayat psikososial
Pasien mengatakan sehat secara fisik dan mental, Pasien juga Taat Beribadah.

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
tidur 6-8 jam pada malam hari dan tidak tidur di siang hari karena bekerja

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 b) Pola aktivitas
Aktivitas normal, dirasa tidak berlebihan, dan setiap hari Sekolah

c) Pola eliminasi
 BAK : klien lupa frekuensi BAK perhari, tidak ada masalah saat
BAK, warna urin terkadang bening atau kuning ringan dan jarang pekat
 BAB : lebih sering BAB pagi hari, tidak ada masalah saat BAB

d) Pola nutrisi
Makan 3x sehari dengan komposisi menu seimbang (sudah mengandung karbohidrat,
protein, lemak, vitamin, mineral, air)

e) Pola personal hygiene

Mandi 2 X/Hari pagi dan sore, Gosok gigi 2 X/ Hari Pagi Dan malam sebelum tidur,
ganti celana dalam 2-3 X/Hari.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmetis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 100/70mmHg
Denyut nadi : 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36 0
C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 154 cm
LILA : 29 cm
IMT : 18 kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Wajah : Wajah tidak pucat, tidak ada kelainan yang berkaitan dengan
penyakit genetik seperti down syndrome
Mata : Konjungtiva merah muda, Sklera putih

Mulut : Bibir lembab dan tidak pucat

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada : Dada simetris, tidak ada benjolan di payudara kiri dan kanan,
bunyi nafas vesikuler, dan simetris

Abdomen : perut tampak rata dan Tidak ada nyeri tekan di abdomen

Ekstremitas Atas : Tangan lengkap, simetris tidak ada oedema CRT > 2 detik

Ekstremitas Bawah: kaki lengkap, simetris, tidak ada oedema CRT > 2 detik

Anogenitalia : Tidak Dilakukan

5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
HB :11,5 gr

C. Analisis Data
Nn “D” Usia 16 Tahun dengan Disminore

D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu pasien bahwa pasien dalam keadaan baik dan mengalami
dismenorea primer, Pasien mendengarkan penjelasan petugas tetapi pasien masih
merasa cemas dengan keadaannya.
2. Menjelaskan kepada pasien tentang nyeri yang dirasakan yaitu pasien mengalami
nyeri menstruasi yang disebut dismenorea primer. Akan tetapi hal ini normal
karena nyeri menstruasi primer timbul sejak menstruasi pertama dan akan pulih

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 sendiri dengan berjalannya waktu. Penyebabnya tidak jelas tetapi yang pasti selalu
berhubungan dengan pelepasan sel-sel telur (ovulasi) dan kelenjar indung telur
(ovarium) sehingga dianggap berhubungan dengan keseimbangan hormon. Pasien
mengerti dan senang bahwa nyeri yang dirasakannya merupakan hal yang normal.
Pasien meminta saran untuk terapi obat maupun cara yang dapat menurunkan
intensitas nyerinya.
3. Menjelaskan hal-hal yang dapat menimbulkan nyeri menstruasi atau dismenorea
primer yang berlebihan yaitu faktor psikis dan fisik seperti stres,shock,kelelahan
dan kecemasan. Pasien mengerti dan akan menghindari hal-hal yang menimbulkan
nyeri berlebihan.
4. Menjelaskan pencegahan yang dilakukan untuk mengatasi dan menyembuhkan
nyeri menstruasi yaitu menghindari stres yang menimbulkan kecemasan, memiliki
pola makan yang teratur,istirahat cukup, tidak merokok, tidak meminum-minuman
keras, olahraga teratur, mengurangi konsumsi pada makanan dan minuman yang
mengandung kafein, meningkatkan konsumsi sayur, buah, daging ikan dan yang
mengandung vitamin B6 Pasien mengerti dan akan memulai menerapkan cara
pencegahan untuk menyembuhkan atau mengurangi nyeri menstruasi.
5. Menjelaskan penanganan pada nyeri menstruasi selain dengan terapi obat yaitu
Pola hidup sehat, pengompresan pada bagian yang nyeri dengan menggunakan air
hangat, melakukan posisi knee chest, mandi dengan air hangat. Pasien mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
6. Memberikan motivasi pada pasien bahwa kondisinya sekarang akan baik-baik saja.
Dan menganjurkan kepada pasien agar tetap berdoa meminta kesembuhan
kepada Allah SWT. Pasien merasa tenang dan bersedia mengikuti anjuran untuk
tetap berdoa meminta kesembuhan kepada Allah SWT.
7. Memberikan terapi obat peroral guna untuk mengurangi rasa nyeri menstruasi.
Memberikan terapi peroral asammefemanat 500mg 3x1 dan vitamin C2x1 selama
menstruasi berlangsung, Fe 2x1 selama menstruasi berlangsung
8. Mendiskusikan kunjungan ulang 2 hari lagi atau jika ada keluhan dan nyeri
semakin hebat. Pasien bersedia melakukan kunungan ulang
9. Melakukan pendokumentasian, Telah dilakukan pendokumentasian

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Tamanjaya 10 Januari 2023

Pengkaji,

J
Tanti Triswanti

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Lampiran

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA