FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PRAKONSEPSI

No. Registrasi :1
Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2023
Waktu Pengkajian : 12.00 WIB
Tempat Pengkajian : TPMB .M
Pengkaji : Lia Nurwiliani

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. E
Umur : 26 Tahun Umur : 31 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : D3 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : BUMD
Alamat : Baleendah

1. Alasan datang : Ingin Konseling

2. Keluhan utama : Siklus Menstruasi tidak teratur dan ingin mempunyai anak
3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
Menarche : 11 Tahun
Dismenore : Tidak Ada
Siklus : Tidak Teratur
Lama : 6 Hari
HPHT : 11 Juli 2023
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Penyulit Anak
Anak Tgl / Thn Tempat Usia Jenis Penolong kehamilan
ke persalinan persalinan kehamilan persalinan persalinan Jenis
BB/ PB Keadaan
/ persalinan kelamin

- - - - - - - - - -

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 4. Riwayat ginekologi : Tidak ada kelainan
5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu
Ibu tidak ada riwayat penyakit tertentu
b. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mempunyai Riwayat penyakit hipertensi
6. Riwayat pernikahan
Usia pertama menikah : 23 Tahun
Lama menikah : 3 Tahun dan tinggal satu rumah
Status kesehatan pasangan : Baik, tidak mengidap IMS
Riwayat prilaku seksual beresiko : Tidak ada
7. Riwayat psikososial : Hubungan ibu dengan keluarga, teman, dan lingkugan rumah baik
8. Riwayat KB : Ibu pernah memakai alat kontrasepsi PIL pada tahun 2020 selama 1 tahun
9. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola istirahat
Tidur Siang : Tidak pernah tidur siang
Tidur Malam : 5-6 Jam/hari
b) Pola aktivitas
Aktivitas sehari-hari sebagai pegawai swasta dan jarang melakukan olahraga
c) Pola eliminasi
BAB : 3 kali/hari
BAK : >6 kali/hari
d) Pola nutrisi
Ibu makan 3-4x/ hari dengan menu bervariasi, sering minum minuman yang manis
e) Pola personal hygiene
Mandi : 2 kali/hari
Sikat Gigi : 2 kali/hari
Cuci Rambut : 7x/minggu
Ganti Celana : 2 kali/hari
f) Pola hubungan seksual
Aktivitas seksual 3-4 kali/minggu

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Kesadaran : Compos Mentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 98 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
0
Suhu tubuh : 36,6 C
3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 79 kg
Tinggi badan : 158 cm
LILA : 34 cm
IMT : 30 kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak Pucat, tidak udema
Mata : Konjungtiva tidak anemis, seklera tidak ikterik
Mulut : Bibir kemerahan, mulut bersih
Leher : Tidak ada benjolan tyroid dan vena jugulari
Dada : Simetris, tidak benjolan
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada bekas luka operasi
Ekstremitas Atas : Tidak ada udema
Ekstremitas Bawah: Tidak ada udema
Anogenitalia : Tidak ada kelainan
5. Pemeriksaan Penunjang

C. Analisis Data
Ny. S P0A0 usia 26 tahun prakonsepsi dengan Infertil Primer
Kebutuhan : Konseling Nutrisi, Konsul dr SpOG

D. Penatalaksanaan1
1. Membina hubungan baik dengan pasien
E : Sudah terbina hubungan baik
2. Memberikan informed concent kepada pasien tentang pelayanan yang akan diberikan,
seperti pemeriksaan fisik
E : Informed concent sudah diberikan pasien sudah menyetujui tentang prosedur yang
akan dilakukan
3. Memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan, bahwa pemeriksaan dalam batas
normal

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 E : Pasien memahami dengan penjelasan yang diberikan
4. Memberitahu pada ibu untuk memperbaiki pola makan yaitu dengan mengurangi jumlah
porsi makan, menghindari minuman kalengan serta minuman yang memiliki rasa karena
tidak baik untuk Kesehatan. Berprilaku hidup sehat, dengan menghindari junkfood,
mengkonsumsi buah dan sayur, serta melakukn olahraga secara rutin. Kemudian
memonitor Berat Badan secara teratur agar ibu dapat mengevaluasi usaha yang sudah
dilakukan,
E: ibu memahami penjelsan yang di berikan
5. Menjelaskan pada ibu bahwa ibu mengalami Obesitas dan hal ini mempengaruhi rencana
ibu untuk hamil, karena lemak berlebih pada ibu mempengaruhi hormone reproduksi
yang berpengaruh dalam mempersiapkan tubuh ibu untuk hamil sehingga ibu perlu
melakukan perbaikan pola makan yang seimbang
E : Ibu memahami penjelasan yang diberikan
6. Memberitahu ibu untuk menghindari minuman kalengan serta minuman yang memiliki
rasa karena tidak baik untuk kesehatan serta mempengaruhi pertambahan Berat badan ibu
sedangkan berat badan ibu sudah berlebih
E: Ibu mengerti penjelasan yang di berikan
7. Memberikan penkes pada ibu untuk meningkatkan aktivitas fisik (olah raga), bahwa ibu
harus melakukan Olahraga setiap hari.
E: Ibu mengerti penjelasan yang di berikan.
8. Menganjurkan kepada ibu untuk konsul Dokter SpOG
E: Ibu mengerti dan akan melakukan konseling dengan dr SpOg
9. Melakukan dokumentasi
E : Sudah didokumentasikan

Jakarta, 21 Juli2023

Pengkaji,

(Lia Nurwiliani,M.Keb)

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA