FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PRANIKAH

No. Registrasi : D-1023

Tanggal Pengkajian : 12/01/2023
Waktu Pengkajian : 10.00 wib s.d 11.00 wib
Tempat Pengkajian : Ruang KIA Puskesmas Bondongan
Pengkaji : Wahyu Ningsih, AmdKeb (NPM 07220400038)

A. Data Subjektif
Nama Klien : Deswinar
Umur : 27 Thn
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Cikaret Rt 02/ 06

1. Alasan datang
Wanita usia subur ingin rencana menikah tanggal 12 Februari 2023, datang ke Puskesmas untuk
melakukan pemeriksaan kesehatan bagi calon pengantin sebagai persyaratan nikah ke KUA.

2. Keluhan utama
Klien merasa terkadang pusing.

3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
Klien mendapat haid pertama kali usia 12 Th
Siklus menstruasi teratur yaitu 28 hari

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Tgl / Anak
Penyulit
Thn Tempat Usia Jenis Penolong
Anak ke kehamilan Jenis
persali persalinan kehamilan persalinan persalinan BB/ PB Keadaan
/ persalinan kelamin
nan
Belum
pernah
melahirkan

4. Riwayat ginekologi
Belum pernah melahirkan dan tidak ada riwayat penyakit yang berkaitan dengan kesehatan
reproduksi.

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan klien
Tidak sedang ataupun pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, DM, ginjal,
TBC,Kelainan darah. Belum pernah melakukan pemeriksaan hepatitis, IMS dan HIV/AIDS.
Tidak ada alergi obat.Riwayat status TT 4 (saat SD)
b. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan baik dari keluarganya dan keluarga suaminya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit menurun ( hipertensi dan DM ) dan penyakit menular (HIV/AIDS dan
PMS)

6. Riwayat psikososial
Keluarga dari dua belah pihak merestui rencana pernikahan. sudah siap secara mental dan
financial untuk menikah. CPW dan pasangan ingin segera mempunyai keturunan setelah
menikah. Tidak ada budaya/tradisi budaya/tradisi tertentu tertentu yang berpengaruh
berpengaruh buruk bagi kehidupan kehidupan sehari-hari sehari-hari maupun persiapan
persiapan
pernikahan

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Tidur malam 7-8 jam, tidak pernah tidur siang

b) Pola aktivitas
Kerja sejak pukul 09.00 WIB sampai 17.00 WIB
Jogging setiap hari sabtu dan minggu

c) Pola eliminasi
Tidak ada keluhan. keluhan. BAB 1 kali sehari, sehari, BAK 5-6 kali sehari.

d) Pola nutrisi
Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang,buah. Minum air putih 8-9 gelas sehari. Tidak ada
pantangan/alergi makanan.

e) Pola personal hygiene

Mandi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2 kali/hari. Tidak pernah menggunakan sabun
pembersih kewanitaan.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 24 kali/menit
Frekuensi nafas : 80 kali/menit

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Suhu tubuh : 36 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 155 cm
LILA : 25 cm
IMT : 21 kg/m2

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Wajah tidak pucat

Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih

Mulut : bibir tidak pucat, lembab tidak kering

Leher : Tidak ada benjolan pada kelenjar tiroid, limfa

Dada : Payudara simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada retraksi
dada,tidak ada ronkhi dan wheezing

Abdomen : Tidak ad a luka bek as op erasi, tid ak ter aba massa, tidak teraba
ballotement.

Ekstremitas Atas : Tidak ada oedema maupun varises

Ekstremitas Bawah : Tidak ada oedema maupun varises

Anogenitalia : Tidak dilakukan

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab Triple eliminasi
Hb : 12 gr%
Golongan darah : B/+
VCT : NR (Non Reaktif)
VDRL : NR (Non Reaktif)
HBSAG : NR (Non Reaktif)

C. Analisis Data
Wanita usia Subur Umur 27 tahun sehat.

D. Penatalaksanaan
1. Menggunakan APD level 1 yaitu masker dan handschoen untuk PI. Klien mengerti
2. Kolaborasi dengan dokter mengenai hasil pemeriksaan darah dan menjelaskan ke klien
bahwa hasil normal. Klien mengerti.
3. Kolaborasi dengan Tim konseling kesehatan catin di Puskesmas untuk .Mendapatkan
konseling kesiapan psikis dan mental menjelang pernikahan. Klien dan pasangan setuju

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 4. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada CPW bahwa secara umum keadaan baik, tanda-
tanda vital baik, hasil pemeriksaan fisik dan darah dalam batas normal. PITC normal.
PITC non reaktif. CPW mengerti dan lega mendengarkan hasil pemeriksaan.
5. Menjelaskan pada calon pengantin wanita bahwa imunisasi TT belum lengkap yaitu TT4
sehingga saat ini perlu mendapatkan suntik TT lagi dengan perlindungan selama 25 tahun
dari suntik TT terakhir. CPW mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia
untuk disuntik TT 5
6. Menyiapkan alat dan melakukan injeksi TD (Tetanus Dipteri). Imunisasi TD sudah
diberikan.
7. Memberikan konseling :
 Menganjurkan CPW setelah menikah untuk intens berhubungan badan saat saat masa
subur.
 Mengajarkan cara menghitung masa subur jika:
Siklus teratur : siklus – 14
Siklus tidak teratur tentukan siklus terpendek dan terpanjang selama 3 bulan.
Siklus pendek 11 – siklus terpanjang – 11.
 Menginformasikan tanda-tanda masa subur seperti dari vagina keluar lendir lebih
encer bening dan meregang lebih panjang, peningkatan suhu tubuh, keram perut
bagian bawah unilateral. perut bagian bawah unilateral.
 Mengatur jarak anak demi terciptanya generasi platinum.
(CPW mengerti dan bisa menghitung masa subur, mengenali tanda-tanda masa subur dan
berencana ingin memiliki 2 orang anak dengan jarak 4-5 tahun ).
 Hak reproduksi dan seksual
 Persiapan pranikah
8. Menganjurkan memeriksakan kesehatan apabila ada keluhan. CPW mengerti dan bersedia
untuk memeriksakan kesehatannya.
9. Memberikan Buku Pintar Kesehatan Ibu dan Anak bagi calon Pengantin untuk untuk
dibaca dirumah. CPW mengerti dan berjanji akan membacanya kembali dirumah.
10. Memberikan ibu informasi tentang aplikasi ELSIMIL dan menyarankan ibu untuk
menginstal dari playstore android, yaitu aplikasi yang diperuntukan untuk CATIN berisi
infomasi- informasi yang sangat dibutuhkan bagi kedua calon pengantin. Klien dan
pasangannya bersedia menginstal dan mau membaca informasi-informasi yang ada di
apliaksi ELSIMIL tersebut.
11. Memberikan surat keterangan sehat dari Puskesmas. CPW membawa surat keterangan
sehat dari Puskesmas untuk diserahkan kepada petugas di KUA sebagai syarat pengajuan
nikah.

Bogor, 12 Januari 2023

Pengkaji,

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 (Wahyu Ningsih, AmdKeb)

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA