FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PRAKONSEPSI

No. Registrasi : 0001

Tanggal Pengkajian : 18-12-2021
Waktu Pengkajian : 09:00
Tempat Pengkajian : Kunjungan rumah Kp. Apolo
Pengkaji : Sri Wahyuni, S.ST
A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny.Desi Nama Suami : Tn.Ari
Umur : 20 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Sunda
Pendidikan : SMK Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Apolo RT 003/006 desa Sobang kec. Sobang

1. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin melakukan konsultasi perencanaan kehamilan

2. Keluhan utama
Ibu mengatakan tidak memilik keluhan apapun, klien mengatakan ingin memiliki anak dan ini
pernikahan pertamanya

3. Riwayat obstetri
a.Riwayat menstruasi
1). Siklus : 30 hari
2). Lamanya : 7 hari
3). Banyaknya : Normal
4). Warna : Merah
5). Konsistensi : Cair

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Penyulit Anak
Anak Tgl / Thn Tempat Usia Jenis Penolong
kehamilan Jenis
ke persalinan persalinan kehamilan persalinan persalinan BB/ PB Keadaan
/ persalinan kelamin

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 4. Riwayat ginekologi
Os tidak pernah memiliki kelainan ginekologi
5. Riwayat kesehatan
a.Riwayat kesehatan ibu
Tidak memiliki riwayat terutama pada penyakit menukar,menurun dan sistemik yang dapat
berpengaruh pada keadaan ibu dan janin (HIV, sifilis, Hep.B, malaria, kelainan
jantung,hipertensi, diabetes militus)

b. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat terutama pada penyakit menular,menurun, dan sistemik
yang dapat berpengaruh pada keadaan ibu dan janin (HIV. Sifilis, Hep.B, malaria, kelainan
jantung,hipertensi, diabetes militus )

6. Riwayat pernikahan
a. Pernikahan :1
b. Lama Pernikahan : 2 tahun
c. Penerimaan Keluarga : Baik

7. Riwayat psikososial
Keluarga dari kedua belah pihak mendukung untuk memiliki anak dan mengatakan sudah siap
secara mental. Tidak ada budaya tertentu yang berhubungan dengan program kehamilannya.

8. Riwayat KB
Pernah menggunakan Kb suntik 3 bulan selama 1 tahun

9. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Tidur 6-8 jam ;pada malam hari dan 1 jam pada siang hari

b) Pola aktivitas
Aktifitas normal, dirasa tidak berlebihan

c) Pola eliminasi
1. BAK : klien lupa ferkuensi BAK perhari, tidak ada masalah saat BAK,warna urin
bening atau kuning dan jarang pekat.
2. BAB : 1x sehari, lebih sering BAB pada pagi hari,tidak ada masalah saat BAB

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 d) Pola nutrisi
Makan 3 x sehari, dengan komposisi menu seimbang ( sudah mengandung
karbohidrat, protein, lemak,vitamin,air)

e) Pola personal hygiene

Mandi 2x sehari, gosok gigi 2xsehari pagi dan malam hari, mengganti celana dalam setiap
selesai mandi , mengganti pembalut 3-4x sehari jika sedang menstruasi

f)Pola hubungan seksual

Tidak terjadwal, rata-rata 2-3 x seminggu

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Denyut nadi : 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
0
Suhu tubuh : 36 C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 155 cm
LILA : 25 cm
IMT : 20 kg/m2

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : normal,baik tidak terdapat oedem
Mata : konjungtiva merah muda,sklera putih
Mulut : Tidak ada sariawan,tidak ada caries
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thiroid,kelenjar limfe, maupun bendu
ngan vena jugularis
Dada : Tidak ada kelainan
Abdomen : Tidak ada kelainan
Ekstremitas Atas : Tidak ada kelainan

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 Ekstremitas Bawah: Tidak ada kelainan
Anogenitalia : Tidak ada kelainan

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium (tidak dilakukan)
Nama Nilai Nama Nilai
Hasil Hasil
Pemeriksaan Normal Pemeriksaan Normal
Darah Lengkap Faal Hati
Golongan Albumin
darah SGOT
Trombosit SGPT
Eritrosit Gula Darah
Leukosit GDS
Hemoglobin Plano Test

Hasil pemeriksaan penunjang lainnya : tidak dilakukan

C. Analisis Data
Ny. D usia 20 tahun PUS nulipara ingin mempunyai anak segera

D. Penatalaksanaan
1. Melakukan informed consent
Evaluasi: Inform consent sudah di lakukan
2. Memberitahu hasil kepada klien
Evaluasi: Klien sudah mengetahui hasil pemeriksaan bidan
3. Mendiskusikan Bersama keluarga khususnya pasangan (suami) keputusan merencanakan
kehamilan agar kehamilan diterima dan mendapat support yang baik dari lingkungan
sekitar serta meminimalisir kehamilan yang tidak di inginkan.
Evaluasi: Keluarga sudah siap akan kehamilannya
4. Meningkatkan kesiapan pasien untuk kehamilan yang pertama
Evaluasi: Pasien sudah siap dan akan terus belajar menjadi orang tua yang baik
5. Membantu mengingatkan konsumsi suplemen gizi (Fe)
Evaluasi: Ibu bersedia meminumnya rutin
6. Memberikan konseling nutrisi yang adekuat untuk pertumbuhan dan perkembangan
janin.konseling kebutuhan gizi prakonsepsi bertujuan agar keluarga sehat, keturunan
berkualitas ,penanganan KEK, pencegahan stunting,pencegahan anemia defisiensi Fe dan
asam folat.

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 Evaluasi : ibu paham dan mengerti
7. Merekomendasikan ibu untuk mengkonsumsi asam folat 3 bulan sebelum konsepsi.
Evaluasi : Ibu bersedia mengkonsumsi asam folat
8. Menyarankan ibu untuk melakukan aktifitas seperti olah raga rutin agar meningkatkan
daya tahan tubuh dan tidak mudah sakit
Evaluasi : Ibu bersedia senam 1 minggu sekali
9. Menganjurkan melakukan hubungan seksual dengan tidak menggunakan kontrasepsi dan
melakukan pada masa subur . menjelaskan beberapa metode menentukan masa subur yang
belum di ketahui oleh ibu.
Evaluasi: Ibu memahami pemaparan Bidan.
10. Memberikan Imunisasi TT 0.5 ml pada lengan kiri aatas
Evaluasi : Imunisasi TT diberikan

Panimbang, 18-12-2021
Pengkaji,

( Sri Wahyuni,S.ST)

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 Lampiran Dokumentasi

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM