FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA REMAJA, PRANIKAH

DAN PRAKONSEPSI

Tanggal MRS : 23-03-2021

Tanggal Pengkajian : 23-03-2021
No. Registrasi : 001
Waktu : 09.20 WIB
Pengkajian : Remaja
Tempat Pengkajian : Puskesmas Surade

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : Nn. Y
Usia : 12 thn
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Siswa
Pendidikan : SMP
Identitas Orangtua
Nama Ibu : NY. Rani Nama Ayah : Tn. jaya
Usia : 47 Thn Usia : 52 Thn
Agama : islam Agama : islam
Suku : sunda Suku : sunda
Pekerjaan : MRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Alamat :Kp. cimuncang RT/17 Rw/005. Desa: Surade Kec. Surade

2. Alasan datang
Nn. Y mengatakan mau periksa kesehatannya.

3. Keluhan utama
Nn.Y mengatakan kepalanya terasa pusing,Nyeri simpisis dan sakit pada
bagian pinggang,badan tersa lemas,lesu.

Departemen Kebidanan STIKIM

 4. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 27 hari
Lama : 7 hari
Sebelum sakit : tidak
Selama sakit : tidak
Banyak : 20 cc
Sebelum sakit : tidak
Selama sakit : tidak
Sifat darah
Sebelum sakit : normal
Selama sakit : tidak
Nyeri haid : tidak
Flour albus : ada normal
HPHT : 16-4-2021
5. Riwayat kesehatan

Tidak ada,kalau ibu kandung mempunyai riwayat darah tinggi

6. Riwayat psikososial

Tidak ada

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola Istirahat
Tidur 2 jam

b) Pola Aktifitas
Baik
c) Pola Eliminasi
BAK : + 4 kali sehari
BAB : 1 kali
d) Pola Nutrisi
Makan sehari 1kali,minum lebih dari 4 gelas
e) Pola Personal Hygiene
Ganti celana dalam sehari 2kali,genti pembalut sehari 2 kali

Departemen Kebidanan STIKIM

 f) Pola Kebiasaan
Olah raga,istirahat
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 90/70 mmhg
Denyut nadi : 80x/m
Frekuensi nafas : 23x/m
Suhu tubuh : 36,6 cc
3. Pemeriksaan Status Gizi
Berat badan : 33 kg
Tinggi badan : 138 cm
IMT : 17
LILA : 21 cm
Lingkar perut : 75 cm
4. Pemeriksaan Fisik Wajah
Mata konjung tiva : pucat
Telinga : simetris tidak ada serumen
Hidung : normal
Mulut : normal
Leher : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Dada : simestris
Abdomen : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Ekstremitas Atas : normal
Ekstremitas Bawah: normal
Anogenitalia : normal

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium
Nama Nilai Nama Nilai
Hasil Hasil
Pemeriksaan Normal Pemeriksaan Normal
Darah Lengkap Faal Hati
Golongan B+ Albumin -
darah SGOT -
Trombosit - SGPT -
Eritrosit - Gula Darah
Leukosit - GDS -
Hemoglobin 8,6 gr 11-13 gr Plano Test -
% %

Departemen Kebidanan STIKIM

 b. Pemeriksaan penunjang lain

Tidak ada tes Hb saja

C. Analisis Data

Nn. Y Remaja usia 12 tahun dengan Dismenorhoe

D. Penatalaksanaan
1. Memberi tahu Nn. Y tentang hasil pemeriksaannya
2. Menganjurkan Nn. Y untuk istirahat
3. Menganjurkan Nn. Y untuk banyak makan atau Nutrisi di tingkatkan
seperti sayuran,kacang kacangan,ikan,daging,buah buahan
4. Menganjurkan Nn.Y untuk minum obat tambah darah /FE
5. Memberi tahukan kepada Nn. Y untuk hindari minum tablet tambah darah
dengan susu,kopi,teh
6. Memberi terapi obat kepada Nn. Y ibuprofen
7. Menganjurkan Nn. Y jika tidak ada perbaikan segera periksa ke tenaga
kesehatan

,
Pengkaji,

( )

Departemen Kebidanan STIKIM

Departemen Kebidanan STIKIM