FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA MASA REMAJA

Tanggal MRS :-

Tanggal Pengkajian : 27-12-2021

No. Registrasi : 023/XII/BPM/2021

Waktu Pengkajian : 20.00 WIB

Tempat Pengkajian : BMP Suryanah

Pengkaji : Suryanah Yan Nuryani

PENGKAJIAN

A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Anak : Nn. H

Usia : 18 th

Agama : Islam

Suku : Sunda

Pekerjaan : Mahasiswi

Pendidikan : SMA
 Identitas Orang tua

Nama ibu : Ny.H Nama Ayah : Tn.A

Usia Ibu : 35 Th Usia Ayah : 36 th

Suku ibu : Sunda Suku ayah : Sunda

Pekerjaan ibu : IRT Pekerjaan Ayah: wiraswasta

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Alamat : kp.padali ds.padasuka kec.cimanggu kab.pandeglang-BANTEN

2. Alasan datang
Remaja mengatakan ingin memeriksakan kondisinya

3. Keluhan utama
Remaja mengatakan keputihan di area kewanitaannya

4. Riwayat menstruasi
Menarche : 14 tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 7 Hari

Sebelum sakit : 6-7 hari

Sesudah sakit : 6-7 hari

Banyak : 2x sehari ganti pembalut

Sebelum sakit : 1-2 x sehari

Selama sakit : 1-2 x sehari

Sifat cairan : encer putih bening tidak berbau

Sebelum sakit : encer putih bening

 Sesudah sakit : kental putih susu tidak berbau

Nyeri haid : Tidak ada

Flour albus : Ada

HPHT :-

5. Riwayat Kesehatan
- Riwayat keturunan : Alergi (-), Riwayat penyakit keturunan : Asma (-), darah
tinggi (-), DM (-)
- Riwayat kesehatan sekarang : keputihan hari ke 3 dan merasakan tidak nyaman.
- Riwayat kesehatan yang lalu : Remaja mengatakan baru kali ini merasakan bagian
area kewanitaannya terdapat cairan putih seperti susu
6. Riwayat Psikososial
Remaja mengatakan bahwa dirinya cemas dan khawatir dengan kondisinya.

7. Pola kebiasaan sehari hari

a) Pola Istirahat
Tidur siang : 1 ½ jam

Tidur malam : 8 jam

b) Pola aktifitas
Remaja mengatakan kegiatan sehari hari melakukan kegiatan rumah, seperti
mencuci baju, mengepel dan menyapu, dan sekolah di ponpes.

c) Pola Eliminasi
BAK : 6 x sehari

BAB : 1x sehari

d) Pola Nutrisi
Makan 3x sehari, porsi sedang, dengan lauk pauk, dengan sayur mayur.

Minum sehari 8 - 10 gelas / Hari

 e) Pola Kebiasaan
Tidak ada

f) Pola personal Hygiene

Ganti pakaian dalam : 3x sehari

Mandi : 2x sehari

Keramas : 3x seminggu

Ganti baju : 3x sehari

Cara membersihkan alat genital: Setelah BAB/BAK : langsung mengeringkan

setelah BAB/BAK

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan darah : 110/80 mmhg

Denyut Nadi : 80 x/menit

Frekuensi Nafas : 20 x/ menit

Suhu tubuh : 36,4 ℃

3. Pemeriksaan status Gizi

Berat Badan : 46 kg

Tinggi Badan : 156 cm

IMT : 22,4 (Normal)

LILA : 23 cm
 Lingkar perut : 65 cm

4. Pemeriksaan Fisik :
Wajah : Tidak pucat

Mata : Sklera : putih, konjungtiva : kemerahan

Telinga : Bentuk : Simetris, Kebersihan : bersih, Polip : Tidak ada,

Hidung : tidaada riwayat sinus, simetris, tidak ada benjolan

Mulut : tidak ada karies, tidak ada stomatitis

Leher : kelenjar tiroid (-), kelenjar limfe (-), Vena Jugularis (-)

Dada : Tidak dilakukan

Ambomen : Bentuk : simetris, bekas luka (-), Turgor kulit (-).

Ekstremitas atas : Baik

Ekstremitas bawah : oedema : (-), Varices (-), Reflek patella kanan (+),Kiri (+)

Anogenitalia : - (Tidak dilakukan pemeriksaan)

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium

Nama Nilai Nama Nilai

Hasil Hasil
Pemeriksa Normal Pemeriksa Normal
an an
Darah Lengkap Faal Hati
Golongan Albumin
darah SGOT
Trombosit SGPT
Eritrosit Gula Darah
Leukosit GDS
 Hemoglobin Plano Test

b. Hasil pemeriksaan penunjang lainnya : -

C. Analisis Data
Nn. H Remaja umur 18 Tahun dengan keputihan

D. Penatalaksanaan

1. Melakukan informed consent untuk dilakukan pemeriksaan

2. Menganjurkan kepada klien untuk tetap menerapkan protokol 3M yakni Mencuci
Tangan, Memakai Masker dan Menjaga Jarak Minimal 1 Meter
3. Petugas menggunakan APD level 1 yaitu memakai masker bedah, sarung tangan non
steril, dan pelindung wajah (face shield)
4. Membina hubungan baik dengan pasien sejak awal pertemuan, menjelaskan
keputihan yang fisiologis pada pasien seperti tidak berwarna,encer,tidak gatal dan
tidak berbau.(pasien mengerti yang telah diberikan)

5. Memberitahu tentang personal hygiene pada pasien seperti ; Teknik membersihkan

bagian luar vagina yang tepat, menghindari penggunan tisu terlalu sering, celana
dalam harus sering di ganti tiap hari, Ketika haid disarankan untuk sering mengganti
pembalut, tidak menggunakan sabun pada area kewanitaan, tidak menggunakan jeans
kerat. (pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan)

6. Menganjurkan pasien untuk kunjungan ulang tanggal 4 januari 2022.

7. Melakukan pendokumentasian.

Pandeglang,27 Desember 2021

Pengkaji,

(Suryanah Yan Nuryani)