DOKUMENTASI KEBIDANAN

ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM TERHADAP Ny. “WS”

DENGAN REST PLASENTA

DISUSUN OLEH :

NAMA :RIKA AYU CAHYANINGRUM

PRODI : DIII KEBIDANAN
NIM : P07124017074
KELAS : 1B

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
 ASUHAN KEBIDANAN POSTPARTUM PADA NY.“WS”
DENGAN REST PLASENTA DI RSUD WANGAYA
PADA 27 JANUARI 2015

Tanggal pengkajian : 27 Januari 2015

Nomor RM : 546408
Tempat pengkajian : Ruang bersalin, RSUD Wangaya

I. PENGUMPULAN DATA DASAR TGL/JAM : 27 Januari 2015 / 10.30 WITA

A. DATA SUBYEKTIF (S)
1. Identitas
Nama ibu : Ny. “WS’’ Nama Suami : Tn. “KT’’
Umur : 36 Tahun Umur : 38 Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Agama : Hindu Agama : Hindu
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Batanghari 6, Alamat : Jalan Batanghari 6,
Panjer Panjer

2. Alasan dirawat
Ibu datang ke RSUD Wangaya pada tanggal 27 Januari 2015
rujukan puskesmas pekambingan karena plasenta belum bisa lahir dan sampai
di ruang bersalin ibu dilakukan manual plasenta dan terdapat plasenta yang
masih tertinggal dan direncanakan akan dilakukan kuretase.

3. Keluhan utama saat ini

Ibu mengeluh sakit pada perut bagian bawah, mules - mules serta perdarahan.

4. Riwayat persalinan :
Tanggal / Jam persalinan : 27 Januari 2015 / 13.20 WITA
Jenis persalinan : Spontan Secsio Cesaria Vakum Ekstraksi
Forceps ekstraksi
Lama persalinan :
Kala I : ………………… Kelainan ………………………
Kala II : ………………… Kelainan ………………………
Kala III : ………………… Kelainan ………………………
Keadaan ketuban :
Pecah jam : ……………………………….
 Warna : ……………………………….
Banyaknya/jumlah : ………………………
Bau : ……………………………….
Keadaan plasenta
Lahir jam : …………………… Berat : ………………………

Spontan Manual Kuretase

Utuh Rusak Lengkap

Tidak lengkap

Panjang : ………………………………. cm
Lebar : ………………………………. cm
Tebal : ………………………………. cm
Insersi : Marginalis Lateralis Medialis
Jumlah Perdahan : ………………………………. cc
Tali pusat :
Panjang : ………………………. cm Kelainan……………………

Keadaan perineum :
Episiotomi Medial

Lateral Mediallateral

Intack Ruptur : Tingkat …………..

Hecting : Ya, berapa jumlah jahitan…………… Tidak

Kontraksi uterus : Baik Lembek

TFU : ……………………………………… Jari

Keadaan bayi :
Keadaan umum : ………………..
Berat badan : ………………… Panjang badan : …………………
Jenis kelamin : ………………… A-S : ……………………………..
Kelainan : ……………………………….
(untuk pengkajian bayi dilanjutkan dengan format asuhan bayi baru lahir)

5. Riwayat kesehatan sekarang

a. P1A1
b. Ibu melahirkan tanggal 27 Januari 2015 pukul 15.30 WITA di RSUD
Wangaya
 c. Bidan RSUD Wangaya melakukan manual plasenta, Pukul 14.45 plasenta
lahir tidak lengkap jumlah kotiledon ±4 lobus yang tertinggal.
d. Curettage telah dikerjakan oleh dr “EK’’ SpOG.
e. Diagnosa : P1A1 6 Jam Post Partum dengan Rest Plasenta.
6. Riwayat kesehatan keluarga
Keturunan kembar : Ada Tidak
Penyakit menular /keturunan :
Diabetes melitus Hepatitis Penyakit jantung
Tiroid Hipertensi TB
Lain – lain, jelaskan……………………………………..

7. Riwayat kesehatan yang lalu

Penyakit menular / menurun :
Diabetes melitus Hepatitis Penyakit jantung
Tiroid Hipertensi TB
Lain – lain, jelaskan……………………………………..

8. Riwayat psikososial spiritual

1. Komunikasi
Nonverbal : Lancar Gugup Afasia
Verbal : Bahasa indonesia Daerah
Lain-lain, jelaskan…………………….

2. Keadaan emosional
Kooperatif Depresi Agresif Hipoaktif
Bingung Menarik diri Cemas Marah
Hiperaktif Gelisah

3. Hubungan dengan keluarga

Akrab Biasa Terganggu

4. Hubungan dengan orang lain

Akrab Biasa Terganggu

5. Proses berpikir
Terarah Bingung Ilusi Halusinasi

6. Ibadah / spiritual
Patuh Tidak patuh

7. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : ………………….

8. Dukungan keluarga : …………………………………………….
9. Pengambilan keputusan dalam keluarga : ……………………….
10. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari : …………………………..
 11. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin : …………..

9. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Lemah Baik Cukup

2. Tanda Vital
Suhu : ……… ◦C Aksila Oral Rektal
Nadi : ……………….. kali / menit
Teratur Tidak teratur

Pernapasan : ……………… kali / menit

Teratur Tidak teratur

Dalam Dangkal

Tekanan darah : ………….. mmHg

Berbaring Duduk Berdiri

Berat badan : …………… kg

Tinggi badan : …………… cm

3. Kepala
Wajah : Pucat Sianosis
Rambut : Kebersihan : ……….
Rontok : Ya Tidak
Cloasma gravidarum : Ada Tidak ada
Pupil : Isokor Anisokor
Miosis Midriasis
Reaksi cahaya : Positif Negatif
Konjungtiva : Pucat Merah muda Hiperemi
Sklera : Putih Ikterus
Mulut dan gigi : Karies Stomatitis
Trismus Perdarahan gusi
Lidah : Bersih Kotor
Telinga : Serumen Perdarahan
Lain-lain, jelaskan …………………..

4. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid
Pembesaran vena jugularis
Pembesaran kelenjar limfe
Lain-lain, jelaskan …………………………………………….
5. Dada
Tarikan : Ada Tidak
Bentuk : Simetris Asimentris
Auskultasi paru : Vesikuler Wheezing Ronkhi
Auskultasi jantung : S₁S₂ tunggal Mur-mur Gallop
Mamae : Radang Ada benjolan Tidak ada
Putting susu : Menonjol Datar Masuk
Bersih Kotor
Hiperpigmentasi areola / papila
Kolostrum : Keluar Belum
Pembesaran mamae : Simetris Asimetris

6. Abdomen
Inspeksi : Linea alba
Striae albicans
Striae lividae
Bekas luka operasi
Palpasi
TFU : ……………… Kontraksi : Ya Tidak
Distorsi recti : ………………
Massa lain : Ada Tidak ada
Auskultasi
Bising usus : Positif Negatif
Menurun Meningkat
Perkusi
Sonor Redup Timpani

7. Panggul
8. Genitourinaria
Inkontinensia Retensi urin Disuria
Hematuria Terpasang kateter Kandung kemih penuh
Hemoroid : Ya Tidak
9. Vulva/vagina
Lochea warna : ……… jumlah : ………… bau : ………………
Lain – lain, jelaskan: ……………………………………………
10. Ekstremitas atas dan bawah : ……………………………………
Edema Varises Plegia Parese
Refleks patella : …………………………………………………
Homan’s sign : …………………………………………………
Luka perineum: …………………………………………………
11. Lain – lain, jelaskan : ……………………………………………
12. Pemeriksaan penunjang
 a. Laboratorium : …………………………………………
b. Radiologi : …………………………………………

Bidan

Nama/tanda tangan

Keterangan :
Ya : beri tanda (✔)

Tidak : beri tanda ( - )

Langkah 2 dan 3 : Interpretasi Data Dasar, Identifikasi Diagnosis, Masalah, dan Kebutuhan
Data Diagnosis Masalah Ibu Hamil Kebutuhan Ibu
Hamil

S:

O:
Langkah 4 : Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial

Diagnosis atau Masalah Potensial Tindakan/Penanganan Segera

Langkah 5, 6 dan 7 : Rencana Asuhan Menyeluruh, Implementasi, dan evaluasi
Rencana Implementasi
Diagnosis Masalah Evaluasi
Asuhan Asuhan

S:

O:

A:

P:
 DAFTAR PUSTAKA

Sarwono, 2009. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Wiknjosastro, Gulardi H 2010, Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo, Jakarta Penerbit PT
Bina Pustaka
Riyanti Imron, Hj. Supriatiningsih, Siska Firdaus, 2016. Biologi Dasar Manusia. Jakarta : CV.
Trans Info Media
https://media.neliti.com/media/publications/76897-ID-none.pdf