KEMENTRIAN KESEHATAN RI

BADAN PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara – Mataram

Telpon (0370) 631160 – 621383 Faximile (0370) 621383
Website : www.poltekkesmataram.ac.id, Email : admin@poltekkesmataram.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN PADA ............ “......” UMUR

DENGAN IMUNISASI ............... DAN TUMBUH KEMBANG

DI ______________________________________

Tanggal masuk :
Pukul :
No. RM :
Tempat Pengumpulan Data :

PENGKAJIAN DATA TGL/JAM :

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas/Biodata
a. Identitas Anak
Nama : _______
Tanggal / Jam lahir : _______
Umur : _______
Jenis kelamin : _______
Anak ke : _______

b. Identitas orang tua/wali

Nama Ibu : _______ Nama Ayah : _______
Umur : _______ Umur : _______
Agama : _______ Agama : _______
Suku : _______ Suku : _______
Pendidikan : _______ Pendidikan : _______
Pekerjaan : _______ Pekerjaan : _______
Alamat : _______ Alamat : _______

2. Keluhan utama/alasan datang :

________________________________________________________________
________________________________________________________________
__________________________________________________________

3. Riwayat neonatal
a. Riwayat prenatal
Hamil ke : _______
Usia kehamilan : _______
Penyakit / masalah yang diderita selama hamil : _______
Riwayat ANC dan Imunisasi TT yang diperoleh : _______
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
BADAN PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara – Mataram

Telpon (0370) 631160 – 621383 Faximile (0370) 621383
Website : www.poltekkesmataram.ac.id, Email : admin@poltekkesmataram.ac.id

Obat-Obatan yang dikonsumsi selama hamil : _______

Kebiasaann waktu hamil : _______
Keluhan selama hamil
TM I : _______
TM II : _______
TM III : _______

b. Riwayat natal
Cara persalinan : _______
Penolong persalinan : _______
Tempat persalinan : _______
BB : _______
PB : _______
Jenis kelamin : _______
Kelainan / masalah dalam persalinan : _______

c. Riwayat Postnatal
1) Pemberian ASI segera setelah lahir/IMD : _______
2) Tanda-tanda bahaya / masalah yang dialami bayi pasca persalinan :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
________________________

4. Riwayat Psikososial
1) Kontak diri / kontak mata : _______
2) Menyentuh / sentuhan : _______
3) Mengajak berbicara : _______

5. Riwayat Pemberian Imunisasi

IMUNISASI TGL I TGL II TGL III TGL IV

BCG
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak
MMR
Meningitis

6. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari – hari

1) Pola nutrisi
Diberikan susu formula : (ya/Tidak)
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
BADAN PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara – Mataram

Telpon (0370) 631160 – 621383 Faximile (0370) 621383
Website : www.poltekkesmataram.ac.id, Email : admin@poltekkesmataram.ac.id

Anak minum ASI (frekuensi/lama/kesulitan) :

____________________________________________________________
____________________________________________________________
Makanan pemdamping ASI dimulai sejak usia : _______
Makanan yang dikonsumsi saat ini : _______
Frekuensi makan : _______
Jumlah porsi/hari : _______
Jenis/bentuk makanan yang dikonsumsi : _______
Vitamin / suplemen yang dikonsumsi : _______

2) Pola aktifitas
Anak gerak aktif, menangis bila lapar, haus dan basah karena BAB / BAK :
___________________________________________________________
___________________________________________________________

3) Pola istirahat / tidur

Siang : _______jam
Malam : _______ jam

4) Pola eliminasi
BAB : _______ x/hari
Warna : _______
Konsistensi : _______
BAK : _______x/hari
Warna : _______
Konsistensi : _______

5) Pola kebersihan diri

Mandi : _______x/hari.
Ganti popok : _______x/hari.

7. Pola perkembangan dalam keluarga (terdapat keterlambatan perkembangan /

tidak) :______________________________________________________
___________________________________________________________
____ _______________________________
8. Kondisi lingkungan tempat tinggal
Kebersihan rumah : _______
Jumlah anggota keluarga : _______
Stimulasi yang diberikan kepada anak : _______
9. Dukungan / respon keluarga atas kehadiran anak : _______
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
BADAN PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara – Mataram

Telpon (0370) 631160 – 621383 Faximile (0370) 621383
Website : www.poltekkesmataram.ac.id, Email : admin@poltekkesmataram.ac.id

10. Riwayat penyakit yang pernah diderita bayi : _______

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum bayi : _______
b. Berat Badan : _______
BB sebelumnya : _______
Kenaikan BB : _______
c. Panjang Badan : _______
d. LIKA : _______
e. LIDA : _______
f. LILA : _______
g. Tanda Vital
Suhu : _______
Laju Jantung : _______
Laju Napas : _______

2. Pemeriksaan fisik
a. Kebersihan ____________ distribusi _____________ warna rambut
_____________ luka/lesi _______________ pembesaran/penonjolan
______________

b. Telinga
Letak/kesimetrisan __________________ kebersihan ________________ luka
____________________ daya pegas daun telinga _______________ tes
pendengaran ______________
c. Mata
Kesimetrisan _________________ tanda-tanda infeksi/pus _______________
konjungtiva ________________ sclera ______________ kecekungan kelopak
mata _____________
d. Hidung dan Mulut
1) Sumbatan pada hidung ________________ secret ______________
nafas cuping hidung ____________________
2) Bibir dan Langitan warna __________ celah ______________ sumbing
_________ kelainan __________ lesi/luka __________ saliva berlebih
____________
3) Gigi. Jumlah _______________ karies ________________
e. Leher
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
BADAN PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara – Mataram

Telpon (0370) 631160 – 621383 Faximile (0370) 621383
Website : www.poltekkesmataram.ac.id, Email : admin@poltekkesmataram.ac.id

Massa atau benjolan ____________ pembengkakan ___________________

f. Dada
Bentuk/kesimetrisan putting susu __________________________________
bunyi nafas _________________________________________________ tarikan
dinding dada ___________________________________
g. Perut
Bentuk ___________________ massa atau benjolan _______________
h. Genitalia
i. Punggung
Bentuk _______________ cekungan pada tulang belakang _____________
j. Lubang anus
k. Ekstremitas
Gerakan aktif _____________________ jumlah jari ____________________
l. Kondisi Kulit
Luka _____________________ tanda lahir _________________ pembengkakan
_______________

3. Pemeriksaan Perkembangan (menggunakan format Denver II)

Terlampir

C. ANALISA (A)
1. Diagnosa :
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2. Masalah :
.................................................................................................................
.................................................................................................................

3. Kebutuhan :
.................................................................................................................
.................................................................................................................

D. PENATALAKSANAAN (P) Tgl/Jam :

1. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan
_______________sesuai dengan usianya serta pemberian
imunisasi_______________. Ibu mengerti hasil pemeriksaan yang di lakukan.
2. ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
BADAN PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara – Mataram

Telpon (0370) 631160 – 621383 Faximile (0370) 621383
Website : www.poltekkesmataram.ac.id, Email : admin@poltekkesmataram.ac.id

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

Mahasiswa Pelaksana

( )

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan

( ) ( )