KEMENTERIAN KESEHATAN RIBADAN PENGEMBANGAN

DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

PADA ___________ KONDOM
NY. “__” UMUR ___ TAHUN
DI __________________

Tanggal masuk : _______________

Pukul : _______________
No. RM : _______________
Tempat : _______________

I. DATA SUBYEKTIF (S)

A. Identitas/Biodata
Nama klien : __________ Nama suami : ___________
Umur : __________ Umur : ___________
Suku/Bangsa: __________ Suku/ Bangsa : ___________
Agama : __________ Agama : ___________
Pendidikan : __________ Pendidikan : ___________
Pekerjaan :___________ Pekerjaan : ___________
No. Hp :___________ No. Hp : ___________
Alamat : _________________________________________________

B. Anamnese:
1. Alasan kunjungan :

__________________
2. Keluhan Utama : ______
______

3. Tujuan menggunakan alat kontrasepsi : ______

_______________________________________________________________
____________
4. Riwayat Menstruasi
a. HPHT : __________
b. Siklus haid : __________
c. Lama haid : __________
d. Banyaknya darah haid : __________

Askeb SOAP Keluarga Berencana DIV Kebidanan Poltekkes Mataram Angkatan 2017
NAMA/NIM : HURRIYANI / P07124117053
 e. Flour albus : __________
f. Nyeri haid : __________

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

Penyulit
Ana Usia Jenis
Hidup Usia
k ke kehamila Persalina Penolong BBL JK
Persalina / Mati anak
n n Nifas
n
1.
2.
3.
4.
5.dst
6. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Status perkawinan :__________
b. Riwayat KB :__________
c. Rencana KB yang digunakan :__________
d. Kepercayaan yang menentang terhadap salah satu alat kontrasepsi yang dipilih
:__________
e. Pengambilan keputusan dalam keluarga :__________

II. DATA OBYEKTIF (O)

A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :__________
2. Kesadaran :__________
3. Emosi :__________
4. Berat Badan :__________kg
5. Tinggi Badan :__________cm
6. IMT :__________
7. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah :__________mmHg
b. Nadi :__________x/menit
c. Suhu :__________ºC
d. Pernapasan :__________x/menit
B. Pemeriksaan Khusus
1. Mata
Konjungtiva :__________
Sklera :__________
2. Abdomen
Pembesaran :__________
Massa / benjolan :__________
Nyeri tekan :__________
Askeb SOAP Keluarga Berencana DIV Kebidanan Poltekkes Mataram Angkatan 2017
NAMA/NIM : HURRIYANI / P07124117053
 Genetalia Eksterna (Vulva)
a. Inspeksi
Kebersihan :__________
Odema :__________
Varises :__________
Pengeluaran :__________
Bau :__________
b. Palpasi
Pembuluh skene :__________
Kelenjar bartolini :__________

Genetalia interna
a. Inspekulo
Keputihan :__________
Lesi/luka :__________
Polip :__________
Warna dinding vagina :__________
b. Bimanual
Pergerakan serviks :__________
Bentuk dan posisi uterus :__________
Tanda kehamilan (kelunakan) :__________
Infeksi / tumor pada adneksa, parametrium, cavum douglasi (APCD):

C. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik Tgl/Jam :__________________

a. Laboratorium (Hb, PPT) : __________
b. USG (Jika diperlukan) : __________
c. IVA :

III. ANALISA
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

IV. PENATALAKSANAAN Tgl/Jam :__________________

1. Menjelaskan kondisi berdasarkan hasil pemeriksaan dimana ibu dalam keadaan sehat, di
tandai dengan keadaan ibu yang baik dan ibu bisa menggunakan alat kontrasepsi kondom.
Ibu udah mngetahui hasil pemeriksaannya.
2. Menjelaskan kepada ibu tentang cara kerja Kb kondom yaitu mencegah masuknya sperma
kedalam saluran repsoduksi waita, sebagai alat kontrasepsi dan sebagai pellindung terhadap
penyakit menular seksual.
Ibu mengeti cara kerja dari KB kondom

Askeb SOAP Keluarga Berencana DIV Kebidanan Poltekkes Mataram Angkatan 2017
NAMA/NIM : HURRIYANI / P07124117053
 3. Menjelaskan kepada ibu mengenai keuntungan KB kodom yaitu efektif bila dilakukan dengan
benar, tidak menganggu produksi ASI, tidak mengganggu kesehatan, harganya terjangkau
dan dapat dibeli secara umum.
Ibu sudah mengetahui keuntungan dari KB kondom
4. Menjelaskan kepada ibu tentang kekurangan dari KB kondom yaitu efektifitasnya tidak terlalu
tinggi, sedikit mengganggu hubungan seksual, dan kondom bocor saat berhubungan seksual.
Ibu sudah mengetahui kekuranan dari KB kondom.
5. Memberikan KB kondom kepada ibu dan menjalaskan cara penggunaan kondom yaitu
gunakan setiap akan melakukan hubungan seksual, jangan menggunkan gigi atau benda
tajam lain saat membuka kemasan, pasang kondom saat penis sedang berereksi, gunakan
kondom untuk satu kali pakai, pegang bagian pangkal kondom saat mencabut penis agar
kondom tidak terlepas, jangan gunakan kondom apabila kemasan robek.
Ibu sudah mengerti menganai cara menggunakan kondom
6. Memberitahu ibu mengenai kunjungan ulang untuk pemakaian Kb kondom yaitu apabila ibu
mengalami masalah dalam pemakaian kondom selama berhubungan seksual dan
menganjurkan kepada ibu untuk segera datang ke fasilitas kesehatan terdekat untuk
mengkonsultasikan masalah yang dihadapinya.
Ibu mengerti dan bersedia datang ke fasilitas kesehatan jika mengalami masalah selama
pemakaian kondom.

Mengetahui,
Mahasiswa Pelaksana

(________________________)

Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan

(________________________________) (_______________________________)

Askeb SOAP Keluarga Berencana DIV Kebidanan Poltekkes Mataram Angkatan 2017
NAMA/NIM : HURRIYANI / P07124117053