SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

MUHAMMADIYAH MANADO
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Alamat : Jl. Sasuit Tubun No. 9. Kel. Istiqlal Kec. Wenang – Manado
Telp : 0431 – 850372 HP : 085240134436 / Fax : 0431 – 870358
E-mail : stikesmuhammadiyahmdo@yahoo.com

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : __________________ Jam Masuk : ________________
Ruang/Kelas : __________________ No. Kamar : ________________
Tgl. Pengkajian : __________________ Jam : ________________

1. Identitas
Nama Pasien : __________________ Nama Suami : ________________
Umur : __________________ Umur : ________________
Suku/Bangsa : __________________ Suku/Bangsa : ________________
Agama : __________________ Agama : ________________
Pendidikan : __________________ Pendidikan : ________________
Pekerjaan : __________________ Pekerjaan : ________________
Alamat/Telp : __________________ Alamat/Telp :
_______________________________________________________________
Status Perkawinan: _________________ __ Lama Perkawinan : _______ tahun
Kawin : _________________ kali

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama (saat ini) : ___________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________

b. Riwayat Persalinan Sekarang :

HPHT : ____________________
Taksiran persalinan : _____________________
Usia kehamilan sekarang : ___________ minggu

c. Riwayat Obstetri : G _____P ____ A ____ Anak hidup _______

Kehamilan Persalinan Anak

Anak Komplikasi
Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Nifas Jenis BB PB Keadaan
ke Kehamilan & umur
sekarang

d. Riwayat Keluarga Berencana ( KB )

Melaksanakan KB : Ya Tidak
Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakann : IUD Pil Suntik
Implant Lain-lain ; sebutkan __________________
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : __________________________
Masalah yang terjadi : ______________________________
 Rencana yang akan datang : __________________________

e. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya : _______________________

Berapa kali diberikan : __________________________
Usia kehamilan pemberian imunisasi : ______________________

f. Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes Melitus
Jantung
Hipertensi
Lain-lain, Sebutkan ________________________

g. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat

1) Pola Nutrisi/Cairan
Frekuensi makan : _____________ X/hari
Jenis makanan : ____________________________________________
Nafsu makan : baik tidak nafsu makan, alasan : _______
Mual/muntah : ya tidak
Keluhan di perut : ya tidak, bila ya sebutkan : __________
Alergi/toleransi makanan : ada tidak, bila ya, sebutkan :
_______________________________________________________________
Masalah mengunyah/menelan ya tidak, bila ya, sebutkan :
_______________________________________________________________
Pantangan makanan : ya tidak, bila ya, sebutkan ___________
_______________________________________________________________

BB sebelum hamil : _________ kg TB : ____________ cm

BB saat ini : _________ kg TB : ____________ cm

2) Pola Eliminasi
a) BAB
Frekuensi : _____________ x/hari
Karakteristik feses : _____________ defekasi terakhir : ____________
Hemoroid : _____________
Diare : _____________
Penggunaan laksatif : _____________
Keluhan : _____________

b) BAK
Frekuensi : _____________ x/hari
Karakteristik urine : _____________
Keluhan : _____________
Riwayat peyakit ginjal/kandung kemih : __________________________
Penggunaan diuretic : ________________________________________

3) Personal Hygiene
a) Mandi
Frekuensi : ____________________ x/hari
Sabun : ya tidak

b) Oral hygiene
Frekuensi : ___________________ x/hari
Waktu : ya tidak

c) Rambut
Frekuensi : __________________ x/hari
Shampo : ya tidak
 4) Pola Aktifitas/Istirahat dan Tidur
Jenis pekerjaan : _________________
Waktu bekerja : pagi sore malam
Lama bekerja : ___________________________
Hobi : ______________________________________________
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : ______________________________
Kegiatan waktu luang : ___________________________________________
Keluhan dalam beraktifitas : _______________________________________
Aktifitas kehidupan sehari-hari : mandiri tergantung
Peralatan/alat aprotesis yang diperlukan : _____________________________
Bantuan yang diberikan : ________________________________________
Tidur siang : ya tidak
Lama tidur : ________________________________________
Keluhan/masalah tidur : ________________________________________
Kebiasaan sebelum tidur : ________________________________________

5) Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan

a) Merokok : ya tidak
Frekuensi : _____________________
Jumlah : _____________________
Lama pemakaian : _____________________

b) Minuman keras : ya tidak

Frekuensi : _____________________
Jumlah : _____________________
Lama pemakaian : _____________________

c) Ketergantungan obat : ya tidak

Jenis obat : _____________________
Jumlah : _____________________
Lama pemakaian : _____________________
Alasan/keluhan : _____________________

6) Pola Seksualitas
Masalah seksualitas : ya/tidak, bila ya sebutkan : _________________

h. Riwayat Psikososial
Perencanaan kehamilan : ________________________________________
Perasaan paisen & keluarga tentang kehamilan ____________________________
Kesiapan mental menjadi ibu : ________________________________________
Cara mengatasi stress : ________________________________________
Tinggal dengan : ________________________________________
Peran dalam struktur keluarga : ________________________________________
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : ______________________
Harapan dari perawatan saat ini : ______________________________________
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : _______________________
i. Status Sosial Ekonomi
Penghasilan per bulan : Rp. 250.000 – Rp. 500.000
Rp. 500.000 – Rp.750.000
Rp. 750.000 – Rp. 1.000.000
>Rp. 1.000.000
Pengeluaran per bulan : ___________________________
Jaminan kesehatan : ___________________________
3. Pengkajian Fisik

a. Sistem Kardiovaskuler/Sirkulasi :
Nadi : ______ x/menit Irama : teratur tidak teratur
Denyut:lemah kuat
Tekanan darah : ______ mmHg, Suhu : ________ C
Distensi vena jugularis : Kanan ya tidak
Kiri ya tidak
Temperatur kulit : pucat cyanosis kemerahan
Pengisian kapiler : ___________ x/detik
Edema : ya tidak
muka tungkai bawah periorbita
Kelainan bunyi jantung : murmur gallop
Sakit dada : ya tidak
Timbul pada saat : beraktifitas tidak beraktifitas
Karakter : seperti ditusuk-tusuk terbakar
Seperti tertimpa benda berat
Konjungtiva : ____________ Sklera : _________________
Riwayat peningkatan tekanan darah : ya / tidak
Riwayat penyakit jantung : ya / tidak, bila ya sebutkan : ___________

b. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : bersih sumbatan sputum lendir
darah lidah
Pernafasan : sesak tidak sesak dengan aktifitas
tanpa aktifitas
Menggunakan otot-otot pernafasan : ya tidak
Frekuensi : ________________ x/menit
Irama : teratur tidak teratur
Kedalaman : dalam dangkal
Batuk : ya tidak produktif nonproduktif
Sputum : putih kuning hijau
Konsistensi : kental encer
Terdapat darah : ya tidak
Suara nafas : bronkovesikuler ronchi wheezing
Vesikuler/normal
Riwayat bronchitis : ya/tidak, Asma : ya / tidak, TBC : ya / tidak
Pneumonia : ya / tidak

c. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi : caries tidak
Stomatitis : ya tidak
Lidah : kotor ya tidak
Memakai gigi palsu : ya tidak
Bau Mulut : ya tidak
MUNTAH
Isi : makanan cairan darah
Warna : sesuai warna makanan coklat kuning
hitam
Kesulitan menelan : ya tidak
Mual : ya tidak
Nafsu makan : baik kurang meningkat
Nyeri daerah perut : ya tidak
Rasa penuh diperut : ya tidak
Karakteristik nyeri abdomen :
 seperti ditusuk-tusuk panas seperti terbakar
melilit setempat
kram menyebar
berpindah-pindah kanan atas
kanan bawah kiri bawah
BB sekarang : _________ kg, TB : _________ cm
Bentuk tubuh : ____________
Membrane mukosa : ________________
Lingkar Lengan Atas : ________ cm
BAB : ya tidak
Diare : Lamanya : ___________ frekuensi : ___________ x/hari
Gejala yang mengikuti : kram perut anoreksia demam
rasa lelah penurunan BB
Warna feses : kuning coklat hitam putih
seperti beras dempul
Feses : berdarah terdapat lendir
tidak ada kelainan
Konstipasi feses : lamanya : _________ hari
Hepar : teraba tidak teraba
membesar/mengecil tidak ada kelainan

Abdomen : baik lembek kembung acites

distensi
Hemoroid : ada tidak

d. Neurosensori
Status mental : orientasi disorientasi
Memakai kacamata : ya tidak
Alat bantu dengar : ya tidak
Gangguan bicara : ya tidak
Serangan pingsan/pusing : ya tidak
Sakit kepala : ya tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan : ya tidak, bila ya, lokasi : ______

e. Sistem Endokrin
Gula darah : _________ mg/dl
Nafas bau keton : ya tidak
keringat banyak urin sedikit polyphagia
poliuria polydipsia

f. Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : ______ x/hari terkontrol tidak terkontrol
Jumlah : ______ cc
Warna : kuning kuning keruh/kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK : ya tidak
Distensi kandung kemih : ya tidak
Pemasangan kateter : ya / tidak, bila ya, warna urin : ___________

g. Sistem Intergumen
Turgor kulit : baik elastis sedang buruk
Warna kulit : pucat sianosis kemerahan
Keadaan kulit : baik terdapat lesi insisi operasi
bercak merah kloasma gravidarum ptekie
terdapat luka bakar decubitus
Kebersihan kulit : bersih kotor
 Keadaan rambut : bersih kotor

h. Sistem Muskuloskletal
Kontraktur pada persendian ekstrimitas : ya tidak
Kesulitan dalam pergerakan : ya tidak
Ekstrimitas : Tungkai : simetris asimetris
Tanda Homan : (+) / ( - )
Oedema : ya tidak ; Varices : ya tidak
Reflek patella : ________
Massa/tonus otot : ____________________
Tremor : _______________________ Rentang gerak : ______________
Kekuatan otot : _______________________________
Deformitas : _______________________________

i. Dada & Axilla

Mamae membesar : ya tidak
Areola mammae : ___________________________
Papila mammae : inverted / datar / exverted
Kolostrum keluar : ya tidak

j. Perut / Abdomen
1) INSPEKSI
Membesar : __________ arah : __________________
Linea : Alba / Nigra
Striae : Albicans / Lividae
Luka bekas operasi : ya tidak

2) PALPASI
Leopold I : TFU _____ cm TFU berisi : __________________
Leopold II : Kanan : ______
Kiri : _______
Leopold III : ____________________
Leopold IV : tangan konvergen/sejajar/divergen
Taksiran berat janin : ________ gram

3) AUSKULTASI
DJJ : punctum maksimum : _________
Frekuensi : ______ x/menit

k. Pemeriksaan Panggul Luar

Distansia spinarum : ________ cm
Distansia cristarum : ________ cm
Conjungata eksterna : ________ cm
Lingkar panggul : ________ cm

4. Pemeriksaan Penunjang
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________

5. Penatalaksanaan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________
____________________________________________________________________

6. Resume (ditulis mulai pasien masuk rmah sakit sampai ditemukan masalah keperawatan
utama, tindakan keperawatan / medis yang sudah diberikan )
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
7. Data Fokus
Cp. 1. A

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 8. Analisa Data
Cp. 1. B

No. DATA MASALAH ETIOLOGI

 DS :

DO :

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf &

(P&E) Ditemukan Teratasi Nama Jelas
C. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Tanggal No. Diagnosa Tujuan RencanaTindakan
Keperawatan dan
(PES) Kriteria Hasil

D. CATATAN KEPERAWATAN
 Tanggal No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan
Waktu DK Nama Jelas

E. EVALUASI (Catatan Perkembangan)

No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas