SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

MUHAMMADIYAH MANADO
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Alamat : Jl. Sasuit Tubun No. 9. Kel. Istiqlal Kec. Wenang – Manado
Telp : 0431 – 850372 HP : 085240134436 / Fax : 0431 – 870358
E-mail : stikesmuhammadiyahmdo@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

                             
A. Data Pasien

Nama : Tn. F No Rekam medik :

Jenis Kelamin : Pria Tanggal lahir : 14 Mei 2020            Umur: 31 Tahun
B. Primary Survey

Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

P ↓ Kesadaran

Tindakan Pre Hospital :

CPR             O2             Infus             Bidai                  Bebat                 Urin Kateter

Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus

Allert :        Verbal Merah : √Kuning Hijau Hitam Trauma  : √  

Non Trauma
Pain           Unrespon
Dx Medis : CKB
Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik
Awalnya perdaran aktif dibagian ekstremitas
bawah ± 1000cc akibat kecelekaanpasien tanpak
pucat dan gelisa, tanda-tanda vital : Nadi :134
x/menit, RR : 36 x/menit (tidak teratur), TD :
100/70 mmHg, GCS : E2V3M5
Faktor yg meringankan

Onset/awal kejadian
Pasien mengalami kecelakan lalulintas kemudian
dibawah diugd Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke
RS
Tidak ada
 Faktor Pencetus
Lokasi :

Durasi :

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

Riwayat Allergi   :Tidak ada

Tanda vital Tensi : HR   RR : Suhu : ......

100/70 mmHg   134 x/menit    36  x/menit    .....C.
Lokasi :.....
......
AIRWAY CIRCULATION

Paten  Irama jantung : reguler  ireguler        

Obstruksi : Cairan Benda Asing Akral : Hangat     dingin   

Tindakan :
mukosa Sianosis Jaundice Normal           

BREATHING CRT :        < 2 Dtk        > 2Dtk

Pergerakan dada : simetris   asimetri, Turgor kulit : Baik    sedang    jelek

Edema :
Irama pernapasan : Reguler  Ireguler

Suara napas tambahan : Ronchi Perdarahan : Pada ektremitas bawah sebanyak ±

1000cc
SPO2 : 85%

DISABILITY GCS : E 2 V 3 M 5
total :
Fraktur  : Tidak ada     ada   
Lokasi 1/3 Tibia (fraktur terbuka) Kategori Kesadaran : delirium (pasien yg terlihat
kebingunan)
Paralisis : tidak ada     ada
Lokasi : ...............................................................
 ANALISA DATA

Dada Etiolog Masalah

Data Subjektif: suara napas ronci Ganguan pertukaran gas

Data Objektif :
 Terdapat suara napas Respirasi ↑
tambahan ronci
 Respirasi ↑
 Pasien tampak gelisa
dan sianosis Ganguan pertukaran gas
 tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 134 x/menit
RR : 36 x/menit
GCS : E 2 V 3 M 5

Data Subjektif: Perdarahan aktif Hipovolemia

Data Objektif :
Penurunan volume cairan
 frekuensi nadi
meningkat
 volume urin menurun Hipovolemia
 tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 134 x/menit
RR : 36 x/menit
Diagnosa,intervensi dan evaluasi
Masalah Waktu Tindakan keperawatan Evaluasi
keperawatan
Ganguan pertukaran Observasi S:
gas berhubungan  menghitung respirasi
ketidak seimbangan pasien 36x/m
ventilasi
 memonitor bunyi napas O:
tambahan(bunyi napas  perubahan irama
ronci) jantung. Tahikardi dan
Data Subjektif:
Terapeutik aritmia
 memberika  perubahan preoload
Data Objektif :
dan cpv meningkat
n posisi semi fowler
 Terdapat suara  Perubahan afterload
napas tambahan  memeberik  tanda-tanda vital :
ronci an o2 dengan rebritang TD : 110/70 mmHg
 Respirasi ↑ mask 12 L N : 134 x/menit
 Pasien tampak Edukasi
gelisa  Memberikan penjelasan RR : 36 x/menit
 Sianosis keluarga untuk menjaga
 tanda-tanda vital oksigen tetap terpasang A: masalah belum teratasi
TD : 110/70 pada pasien. P: lanjutkan intervensi
mmHg
N : 134 x/menit Kolaborasi
Pengunan oksigen saat
RR : 36 x/m
tidur dan beraktifitas
 Masalah Waktu Tindakan keperawatan Evaluasi
keperawatan
Hipovelimua Observasi S:
berhubungan dengan melakukan pengkuran
kehilangan cairan tanda tanda vital
aktif TD : 110/70 mmHg O:
N : 134 x/menit  frekuensi nadi
Data Subjektif:
 RR : 36 x/menit meningkat
 volume urin menurun
Data Objektif :
 Melakukan  tanda-tanda vital :
 frekuensi nadi TD : 110/70 mmHg
pemeriksaan seluruh N : 134 x/menit
meningkat
 volume urin tubuh adanya bengkak,
menurun nyeri tekan dan RR : 36 x/menit
 tanda-tanda vital : deformitas dan daerah
TD : 110/70 perdarahan A: masalah belum teratasi
mmHg Terapeutik
N : 134 x/menit  Melakukan P: lanjutkan intervensi
RR : 36 x/menit balut bidai pada luka
dengan teknik penekan
luka dengan kasa streil
 Melakukan
pemasangan infus 2
line dgn cairan
kristoloit
 Melakukan
pemasangan kateter
urine utk memantau
ouput input cairan
Edukasi
 Memberikan penjelasan
keluarga untuk menjaga
oksigen tetap terpasang
pada pasien
Kolaborasi
Kolaberasidalam pemberian
tranfusi darah