KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Direktorat: Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa JananIlir
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehata
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153, 768522 Fax : (0541)768523
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704
Fax : (0542) 415551. Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id  Laman : http://poltekkes-kaltim.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien

Nama : No Rekam medik :

Jenis Kelamin : Pria / Wanita Tanggal Umur: ......................Tahun

lahir : ......./......./.........           

B. Primary Survey

Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

Tindakan Pre Hospital :

CPR             O2             Infus             Bidai                  Bebat                 Urin Kateter
Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus
Allert         Verbal P1       P2           P3 Trauma    Non Trauma
Pain           Unrespon MerahKuning Hijau Hitam Dx Medis :
Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

Lokasi Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke

RS

Durasi Faktor Pencetus

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Allergi   :

Tanda vital : Tensi :           HR :          x/ RR :            Suhu :

mmHg   menit    x/menit    ...........C.
Lokasi :...........
AIRWAY CIRCULATION
Paten Obstruksi Irama jantung : reguler  ireguler        
Tindakan  Akral : HKM      dingin basah  Pucat
Membran mukosa Sianosis Jaundice
Normal           
BREATHING CRT :        < 2 Dtk        > 2Dtk
Pergerakan dada : simetris   asimetri, Turgor kulit : Baik    sedang    jelek
Irama pernapasan : Reguler  Ireguler Edema :
Suara napas tambahan : 
SPO2 ......
Perdarahan :

DISABILITY GCS : E............. V............. M............

Fraktur  : Tidak ada     ada   
Lokasi total ...........
Paralisis : tidak ada     ada
Lokasi : ............................................................
...

C. Secondary Survey

Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kepala leher, thoraks, abdomen,
Genitourinaria
 D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Hasil :

Darah Lengkap Kimia Klinik  Gula darah Acak
Blood Gas Analisa Kultur Urin   EKG
BUN Kreatinin  Foto Thorak

Lain – lain ..................................................................

Tindak lanjut : KRS  MRS   PP  DOA  OPERASI PINDAH   LAIN LAIN

E. Pemberian Terapi

Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

 F. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

Tindakan Evaluasi
Masalah Keperawatan Waktu
keperawatan (SOAP)
Masalah Kolaboratif Bebaskan  jalan
PK : Peningkatan TIK
napas (alat, posisi)
PK : Hiperglikemia
PK : Hipoglikemia
PK : Sepsis
Berikan oksigen
PK : Hipervolemia
PK : hipovolemia (Alat, aliran)
PK : Penurunan curah
Jantung
PK : Pulmonary edema Posisikan pasien
PK : Hipoksemia
dengan
PK : Asidosis metab
PK : Perdarahan GI tr .
PK : Kejang
Pasang jalur
PK : ..........................
intravena pada

Masalah Aktual
Bersihan jalan napas Berikan cairan
Kerusakan pertukaran (jenis/ jumlah)
gas
Pola napas tidak efektif  
Resiko aspirasi Pasang monitor
Penurunan perfusi
jaringan      jantung
Nyeri akut 
Kerusakan integritas
kulit    Observasi tanda –
Retensi urin akut tanda vital
Hipothermia
Hiperthermia
............................
.............................
 Balikpapan,
Perawat

.............................................

G. Penatalaksanaan Komprehensif

Waktu Tindakan kolaborasi Rasional Evaluasi

Balikpapan,
Perawat

.............................................
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT
A. Data Pasien
1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial
2. No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien
3. Jenis kelamin : coret yang tidak perlu
4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun
5. Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.
B. Primary Survey
1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien
datang ke instalasi gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format :
tanggal, bulan , tahun dan jam
2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke
IGD seperti : berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya
3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti
penurunan kesadaran, delirium, nyeri hebat
4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien
sebelum datang ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di
rumah.
5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian
AVPU
a. Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi
b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat
mengeluarkan suara secara verbal
c. Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang
diberikan
d. Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap
rangsangan yang telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras
sampai pada rangsang nyeri . (INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien dalam
kondisi GAWAT DARURAT)

6. Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan
memilih salah satu yaitu :
P1 : Merah :
P2 : Kuning :
 P3: Hijau :
Hitam :
7. Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah
termasuk trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma
(Ketoasidosis, CVA , dll)
8. Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai
membuat pasien meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :
a. Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien  misal : nyeri dada,
sakit kepala, sesak napas
b. Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai
dirasakan pasien seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll
c. Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan
pasien. Misal nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan
ampek di dada bawah.
d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti
“nyeri dada dirasakan setiap 3 menit”,  “nyeri perut dirasakan setiap
waktu” dan lain lain
e. Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang
dirasakan pasien seperti “ nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri
dirasakan seperti diremas, mulas” dll
f. Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda
dan gejala yang muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien
duduk membungkuk”, “ sesak napas dirasakan berkurang ketika posisi
fowler tinggi” dll
g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang
telah dilakukan pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan
sebelum datang ke rumah sakit, misal “ kerokkan”, “ kompres hangat”, “
minum obat yang dijual bebas” dll.
h. Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan
yang dirasakan seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.  
9. Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita
pasien sebelum dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit
ada kaitannya dengan keadaan yang diderita saat ini misal “ Diagnosa
medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada riwayat hipertensi? “
 10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan
dan lain – lain.
11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah
anda lakukan meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu
serta lokasi pengukurannya
12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi
(snoring, gargling, crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan
tindakan apa yang telah dilakukan untuk membebaskan jalan napas.
13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi :
Pergerakan dada, irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi,
wheezing, crackels, saturasi oksigen
14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi
irama jantung apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill
time, turgor kulit, edema (gambarkan dengan skema), perdarahan
15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada
fraktur, paralisis, dislokasi dan pengkajian GCS.
C. Secondary Survey
1. Pemeriksaan head to toe: isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai
secondary survey yaitu pada:
a. Kepala leher
b. Thoraks
c. Abdomen
d. Genitourinaria
2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma
atau gangguan fungsi.
D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang
dilakukan lalu tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.
Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD
diantaranya
a. KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan
b. MRS : Pasien masuk rumah sakit
c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa
d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)
 e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi
f. Pindah : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain
E. Pemberian Terapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –
obatan yang diberikan, dosis obat dan rute pemberian

F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi

Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom
sebelah kiri, (2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi