SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

MUHAMMADIYAH MANADO
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Alamat : Jl. Sasuit Tubun No. 9. Kel. Istiqlal Kec. Wenang – Manado
Telp : 0431 – 850372 HP : 085240134436 / Fax : 0431 – 870358
E-mail : stikesmuhammadiyahmdo@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

                             
A. Data Pasien

Nama : No Rekam medik :

Jenis Kelamin : Pria / Wanita Tanggal Umur: ......................Tahun

lahir : ......./......./.........           

B. Primary Survey

Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

Tindakan Pre Hospital :

CPR             O2             Infus             Bidai                  Bebat                 Urin Kateter

Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus

Allert         Verbal Merah Kuning Hijau Hitam Trauma    Non Trauma

Dx Medis :
Pain           Unrespon
Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

 Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke
Lokasi RS

Faktor Pencetus
Durasi

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Allergi   :

Tanda vital : Tensi :           HR :          x/ RR :            Suhu : ......

mmHg   menit    x/menit    .....C.
Lokasi :.....
......
AIRWAY CIRCULATION

Paten  Irama jantung : reguler  ireguler        

Obstruksi : Cairan Benda Asing Akral : Hangat     dingin   

Tindakan 
mukosa Sianosis Jaundice Normal           

BREATHING CRT :        < 2 Dtk        > 2Dtk

Pergerakan dada : simetris   asimetri, Turgor kulit : Baik    sedang    jelek

Edema :
Irama pernapasan : Reguler  Ireguler
Suara napas tambahan : 
Perdarahan :
SPO2 ......
DISABILITY GCS : E............. V............. M............

Fraktur  : Tidak ada     ada    total ...........

Lokasi
Kategori Kesadaran :
Paralisis : tidak ada     ada
Lokasi : ...............................................................

C. Secondary Survey

PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE :

 D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Hasil : Nilai Normal

Darah Lengkap Kimia Klinik  Gula darah

Blood Gas Analisa Kultur Urin   EKG

BUN Kreatinin  Foto Rontgen

Lain –
lain ................................................................
..
Tindak lanjut :  KRS  MRS PP  DOA  OPERASI PINDAH   LAIN LAIN

E. Pemberian Terapi

Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

 F. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

Evaluasi
Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan
(SOAP)
G. Penatalaksanaan Komprehensif

Waktu Tindakan kolaborasi Rasional Evaluasi

 PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT

A. Data Pasien
1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial
2. No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien
3. Jenis kelamin : coret yang tidak perlu
4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun
5. Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.

B. Primary Survey
1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke
instalasi gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun
dan jam
2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti
: berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya
3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan
kesadaran, delirium, nyeri hebat
4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum
datang ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.
5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU
a. Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi
b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan
suara secara verbal
c. Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan
 d. Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang
telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri .
(INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)
6. Kategori triage : isikan kategori triage, pengkategorian silakan dengan memilih salah
satu yaitu : merah, kuning, hijau, hitam
7. Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk
trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA ,
dll)
8. Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien
meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :
a. Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien  misal : nyeri dada, sakit kepala,
sesak napas
b. Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan
pasien seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll
c. Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien.
Misal nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan sesak di dada bawah.
d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada
dirasakan setiap 3 menit”,  “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain
e. Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan
pasien seperti “ nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas,
mulas” dll
f. Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala
yang muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “
sesak napas dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll
g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan
pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit,
misal “ kerokkan”, “ kompres hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.
h. Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang
dirasakan seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.  
9. Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum
dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan
yang diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada
riwayat hipertensi? “
 10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain –
lain.
11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda
lakukan meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi
pengukurannya
12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling,
crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan
untuk membebaskan jalan napas.
13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan
dada, irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels,
saturasi oksigen
14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung
apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema
(gambarkan dengan skema), perdarahan
15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur,
paralisis, dislokasi dan pengkajian GCS.

C. Secondary Survey
Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary
survey yaitu pada kepala dan leher, thoraks, abdomen, tulang belakang, pelvis,
genitourinaria, ekstremitas

D. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu
tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.
Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
1. KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan
2. MRS : Pasien masuk rumah sakit
3. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa
4. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)
5. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi
6. Pindah : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain

E. Pemberian Terapi
 Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat-obatan yang
diberikan, dosis obat dan rute pemberian

F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi

Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien yang prioritas mengancam (2) Waktu (3)
Tindakan keperawatan (4) Evaluasi 

FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Teori

1. Defenisi
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi klinis
5. Penatalaksanaan
6. Komplikasi
7. Pathway

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Teori (Sesuai Kasus)

1. Pengkajian
2. Diagnosa
3. Intervensi dan rasional
4. Evaluasi