KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917
RESUME DI UNIT GAWAT DARURAT

A. Data Pasien

Nama:Tn V No Rekam Medik:12-98-00

Jenis Kelamin: Tanggal Lahir: Umur: 47 Tahun
Pria / Wanita 10/januari/1974

B. Primary Survey

Waktu kedatangan : Transportasi : motor Kondisi datang : lemah

Tindakan Pre Hospital :

CPR             O2             Infus             Bidai                  Bebat                 Urin

Kateter

Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus
Allert         Verbal P1       P2           P3 Trauma    Non Trauma
Pain           Unrespon MerahKuning Hijau Hitam
Dx Medis : CKD

Keluhan Utama sesak nafas, badan pegel-pegel, badan lemes, sudah 1 minggu mual dan muntah
sehari 2-3 kali, nafsu makan berkurang dan BAK sakit
Tanda dan gejala Karakteristik
Bak sakit, sesak nafas, nafsu makan berkurang,
lemas, mual muntah
 Faktor yg meringankan
Onset/awal kejadian
Seorang laki-laki berusia 47 tahun datang ke IGD di
antar oleh isterinya dengan keluhan sesak nafas,
badan pegel-pegel, badan lemes, sudah 1 minggu Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke
mual dan muntah sehari 2-3 kali, nafsu makan RS
berkurang dan BAK sakit.

Faktor Pencetus
Lokasi

Durasi

Riwayat Penyakit Dahulu ; riwayat asam urat sejak 1 tahun yang lalu

Riwayat Allergi   : -

Tanda vital Tensi:120/70mmHg   HR : 88 x/ RR:  28 x/menit    Suhu : 36,3C.

menit    Lokasi :...........
AIRWAY CIRCULATION
Irama jantung : reguler  ireguler        
Paten Obstruksi Akral : HKM      dingin basah  Pucat
Tindakan :........................................... Membran mukosa: Sianosis Jaundice Normal           
CRT :        < 2 Dtk        > 2Dtk
Turgor kulit : Baik    sedang    jelek
BREATHING Edema :
Pergerakan dada : simetris   asimetri,
Irama pernapasan : Reguler  Ireguler
Suara napas tambahan :  Perdarahan :
SPO2 ......

DISABILITY GCS : E............. V............. M............

Fraktur  : Tidak ada     ada   
Lokasi total ...........
Paralisis : tidak ada     ada
Lokasi : ........................................................
.......

C. Secondary Survey
 Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala leher, thoraks, abdomen, Genitourinaria

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Hasil :

Darah Lengkap Kimia Klinik  Gula darah Acak
Blood Gas Analisa Kultur Urin   EKG
BUN Kreatinin  Foto Thorak

Lain – lain ..................................................................

Tindak lanjut : KRS  MRS   PP  DOA  OPERASI PINDAH   LAIN LAIN

E. Pemberian Terapi

Pukul
Medikasi/Obat yang diberikan
Dosis / rute pemberian
 F. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

G.

Masalah Keperawatan
Waktu
Tindakan keperawatan
Evaluasi
(SOAP)

,
Perawat/CI
.............................................