PENILAIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

Nama No
RM :
Umur / Tgl Lahir
Jenis Kelamin L/P Ruang :
KELUHAN UTAMA:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Keadaan : Kesadaran :
Umum GCS :
Keadaan Sakit : Tekanan Darah: mmHg,
Keadaan Gizi : Nadi: x/mnt, Suhu: o
C
TB : cm BB: Kg RR : x/mnt, GDA: mm/dl
PEMERIKSAAN FISIK

KULIT THORAK

KEPALA Perkusi
MATA: Auscultasi
Konjuntiva Payudara
Sklera
ABDOMEN
TELINGA
Hati
Lubang telinga
Pendengaran
Limpa

GENETALIA
HIDUNG

MULUT EKSTREMITAS
Bibir Atas
Mukosa Bawah

LEHER SPINE

PSIKOSOSIAL :
 RENCANA TINDAK
MASALAH DIAGNOSIS RENCANA TERAPI TINDAK LANJUT
LANJUT

Jember , ...................................
Jam , ........................................
Nama dan tanda tangan Dokter

(………………………………..)
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

NAMA: TGL LAHIR: NO RM:

Diisi oleh Dokter, Perawat, Bidan, Tenaga Gizi, Keterapian Fisik, Farmasi, dll
Profesiona Review &
Tgl / l Pemberi Instruksi Verifikasi
SOAP
Jam Asuhan PPA Dokter
(PPA) (ttd, nama, tgl,jam)
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

Profesiona Review &

Tgl / l Pemberi Instruksi Verifikasi
SOAP
Jam Asuhan PPA Dokter
(PPA) (ttd, nama, tgl,jam)
PENILAIAN NAMA: TGL LAHIR:
AWAL JENIS KELAMIN : L / P
KEPERAWATAN
Keluhan Utama:
Riwayat Kesehatan:
NO DATA
1 Pernafasan:
Kesulitan bernafas:
pilek, batuk :
berdahak, tak berdahak
Inspeksi: paten,
sumbatan
Bentuk dada: normal chest,
barell, pigeon chest
Retraksi intercostal:
Ekspansi dada: minl,optimal
Pernafasan cuping hidung:
Palpasi: krepitasi, nyeri
2 Sirkulasi:
 Kardiovaskuler:
Nadi : …. x/m, suhu: …. oC
Tensi: ……….mm/hg
Distensi vena jugularis
Suara jantung: S1-S2
tunggal, S3-S4 murmur
Edema , kulit basah /
lembab
Nyeri dada, sesak/dispneu
saat / setelah aktivitas
Intake cairan: ……….cc
Output cairan: …………cc
Balance cairan: …………cc
Defisitexces
3 Persyarafan :
GCS …….
Kesadaran : CM, apatis,
samnolent, sopor,coma
Kejang , kaku kuduk, tremor
Pupil : isokor, anisokor,
midriasis, miosis,
Reflek cahaya:……..
4 Perkemihan:
Bak : spontan,
disuriakateter, cystostomy
Warna:merah, putih(piuria)
kuningpekat/ jernih,
Bau : khasamoniak, keton
NO DATA
5 Pencernaan:
Inspeksi:
Bibir :basah, kering, pucat, tinggi
kemerahan, kebiruan,
DIAGNOSA PERAWATAN
Perkusi: 1. Ketidakefektifan bersih dan
sonor, hipersonor, redup jalan nafas
Auskultasi: 2. Ketidakefektifan pola nafas
Suara nafas: vesikuler, 3. Ganguan pertukaran gas
broncovesikuler, 4. Nyeri
bronchial, rales, ronchi,
5. ...........................................
wheezzing
Stridor, snoring, gurgling
RR: …………x/m
Polanafas: tahkipneu,
bradipneu, hiperventilasi,
cheyne stokes, kusmaul,
apneu, dispneu
1. Ketidakefektifan perfusi
Akral : hangat, dingin, jaringan perifer
basah, kering, merah, 2. Penurunan curah jantung
pucat 3. Intoleransi aktifitas
CRT: <3dtk, >3dtk,
4. Nyeri
Conjuntiva: pucat,
hiperemi
5. Hiportermia
6. Hipertermi
Skera : putih, ikterus,
7. Kekurangan volume cairan
hiperemi
8. Kelebihan volume cairan
Turgor : <2dtk,>2dtk
9. Resiko syok
Hematologi:
Perdarahan,…….. 10. ........................................
Ptechie
EKG:……………………
 Skala nyeri: …….(1-10) 1. Ketidakefektifan perfusi
Gangguan jaringan cerebral
indra:penghirup, 2. Resiko cedera
penglihatan, 3. Resiko kejang berulang
pendengaran, pengecap, 4. Nyeri
perabaan
5. Insomnia
Istirahat tidur: nyenyak,
kesulitan tidur, terbangun 6. .........................................
dini, bangun tidur tambah
gerah
Pancaran urine: kuat, 1. Inkontenensia urine
lemah 2. Retensiuri
Nyeri: …………… 3. Resiko infeksi
Takadahaluaran urine 4. Kekurangan volume cairan
Distensi kandung kemih, 5. Kelebihan cairan
urine menetes,
6. .............................................
Kandung kemih penuh,
urine residu
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nutrisi : 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan
TB: Normal, pendek, tubuh
2. Diare
BB: Normal, kurus, 3. Konstipasi
 sariawan. gemuk 4. Nyeri
Gusi: perdarahan, bengkak, IMT: ………. 5. Kelebihan volume cairan
Lidah:bersih,kotor,pssedo- Anoreksia, mual, 6. Kekurangan volume cairan
memb muntah, mutah darah, 7. Kekurangan volume cairan
Tonsil membesar, hiperemi nyeri telan,
8. Mual
Abdomen : asites, spidernefi kembung, konstipasi,
Auskultasi: colostomy,
9. Vomiting
BU: normal, naik/turun BAB: mencret/lembek, 10. ........................................
Palpasi: cair, keras, darah lendir,
Nyeri di area: kanan atas, melena, diare (> 3x)
kiri atas Makan :nasi, tim, bubur
Kanan bawah , kiri bawah halus, buah ,
perkusi : timpani, sonde………..
hipertimpani Retensi ……………….cc
Diet:………………………
Pantangan : …………...
Alergi makanan:…………
6 Muskoloskeletal: Integuimen/ perawatan 1. Kerusakan mobilitas fisik
Sendi: bebas, radang, diri: 2. Kerusakan integritas kulit
nyeri,kontraktur. Rambut: bersih, kotor, 3. Nyeri
Tulang :dislokasi, fraktur, …. kutu, ketombe, rontok 4. Resiko cidera
Kekuatanotot: Hidung: bersih, kotor, 5. Devisit perawatan diri
polip, tumor, perdarahan
6. Resiko infeksi
Edema ektrimitas: ……… Mulut: bersih, kotor, bau
CRT ektrimtas: <3dtk, >3dtk Kulit: bersih, kotor, 7. Kekurangan volume cairan
Akralektrimtas:hangat, eritema, laserasi, 8. .......................................
dingin, basah, kering, maserasi,
merah, pucat bulla(melepuh), abrasi,
Insisi , Pembedahan,
luka, ulkus dekubitus,
luka bakar
ADL: mandiri, parsial,
total
7 Psikologis : Ingin pulang, berduka , 1. Cemas / ancitas
Ketakutan pada sesuatu kehilangan, depresi, 2. Harga diri rendah
yang tak jelas, menolak panik, rendah diri, 3. Resiko perilaku kekerasan
perawat, menangis, sedih menunduk malu, sulit 4. Halusinasi
menjerit, cemas, gelisah, bicara, bicara kasar, 5. Isolasi
marah, merenta, menolak bicara sendiri, menarik
6. Resiko bunuh diri
tindakan , pasif, malu diri, kontak mata negatif
Impulsivitas, isolasisosial 7. .....................................

8 Spiritual: Sosial : 1. Kesejahteraan spritual

Tingkat kepercayaan: Peran hubungan: 2. Distres spiritual
yakin, ragu terganggu tak terganggu 3. ........................................
Kegiatan ibadah: mandiri, Lingkungan :
dibantu, tidak melakukan sehat, tak sehat
Bingung terhadap makna
hidup: takut kematian,
keputusasaan, merasa
kekosongan spiritual
9 Pemeriksaan penunjang Lihat hasil pemeriksaan
penunjang
10 ............................................ ........................................ ............................................

Jember, .....................

.......................
 ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Nama : ........................................... Tgl Lahir : ............ No. Register : ………............

TGL/
DIAGNOSIS TUJUAN RENCANA INTERVENSI TT
JAM
 ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

TGL/
DIAGNOSIS TUJUAN RENCANA INTERVENSI TT
JAM
 RESUME MEDIS

Nama NO RM:

Umur /Tgl Lahir NO BPJS:

Alamat Jenis Kelamin : L / P

Masuk Rawat Inap Jumlah H P : hari

Keluar Rawat Inap

Alasan Rawat Inap

Riwayat Alergi Obat

Diagnosis Medis Kode : ..............

Tindakan yang
Dilakukan

Ringkasan Penyakit
(Riwayat Penyakit
Sekarang)
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan
Penunjang
Terapi yang
Diberikan

Hasil Konsultasi

Keadaan Keluar 1. Sembuh 3. Dirujuk ............

2. Membaik 4. Meninggal
Terapi Keluar
Puskesmas
Waktu Kontrol Ulang

Saran dan Tindak

Lanjut

Dokter Penanggung Jawab Perawatan

dr. ...............................
NIP. .............................
 KEPADA YTH:

POLI ........................................

LEMBAR KONTROL

NAMA PENDERITA :......................................... NO.RM : ..............................................

TGL LAHIR : ........................................ REG : ..............................................

ALAMAT : ....................................... TGL Masuk : .............................................

DIAGNOSA MEDIS : ....................................... TGL. Keluar : .............................................

1. KETERANGAN FISIK :

……………………………………………………………………………………… …

Tensi: / mmHg, Nadi: X/menit, Suhu: ℃

2. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lng

kap :…………………………………………………………………

Urine Lengkap: …………………………………………………………………

3. DIAGNOSA MEDIS : …………………………… kode /ICD X : ………../ …………..

4. KEADAAN KELUAR: Sembuh / Berobat Jalan / Pulang Paksa

5. NASEHAT : Kontrol ..... Hari Lagi

Minum obat teratur, makan minum cukup.

……………………………………………………….

Jember , .................

(...................................)