Formulir Klaim Pelayanan Primer

13290803 - KLATAKAN
Identitas Pasien No Kunjungan: 132908030323P000113

Nomor Rekam Medis : 17477 Tanggal Lahir : 09/01/1950

Nomor Kartu Peserta
: 0000693124479 Umur : 73 tahun 2 bulan 3 hari
NIK
: 3509064901500002 Tanggal Pelayanan : 12/03/2023
Nama
: SUPIYATUN Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin Perempuan Alamat : DUSUN JUMBATAN

:
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: px datang denagn keluhan lemas, post pingsan kemaren sore, stroke serangan ke 1 , bibir sebelah kiri perot.
ma/mi (-)

Anamnesa: k/u lemas

gcs :4.1.6
td:130/90 mmhg
n:97x/m s:36'c
rr:23x/m

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis

Tubuh:
Tanda Vital: Paru:
Mata: -
-
Kesadaran : Somnolence Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole Resp. : 130 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Rate Tinggi : 24.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 50.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 75.00 cm IMT : 22.22 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

I63.9 - Cerebral infarction, unspecified Medikamentosa:
inj metamizole 2x1
Diagnosa Sekunder: drib nb 1x1
- inj citicolin 1x1
Non Medikamentosa:
infus set rl 20 tpm
BMHP:
infus set 1

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 1329R001 - RSD dr Soebandi

Tenaga Kesehatan : dr. ADITHA FITRINA ANDIANI

Biaya yang diajukan : Rp242.500

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: dr. ADITHA FITRINA ANDIANI

12/03/2023 15:30:08