Formulir Klaim Pelayanan Primer

04230011 - LAMBAI
Identitas Pasien No Kunjungan: 042300110922P000170

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 05/08/1994

Nomor Kartu Peserta : 0000936704248 Umur : 28 tahun 0 bulan 28 hari
NIK : 7313054508940003 Tanggal Pelayanan : 02/09/2022
Nama : HADRAWATI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DESA WOISE
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 100.00 cm IMT : 24.97 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O63.1 - Prolonged second stage (of labour) Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 1904R002 - RSUD KAB. KOLAKA UTARA

Tenaga Kesehatan : SYAMSIDAR, S.Tr, Keb

Biaya yang diajukan : Rp112.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SYAMSIDAR, S.Tr, Keb

30/09/2022 14:59:28