Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0013912 - LISPATTY MANURUNG AMD. KEB

Identitas Pasien No Kunjungan: B00139121022P000001

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 29/10/2002

Nomor Kartu Peserta : 0003292545429 Umur : 19 tahun 11 bulan 8 hari
NIK : 5313056910020005 Tanggal Pelayanan : 06/10/2022
Nama : MARIA NOVIANTI PAI ATAWOLO Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : RAYUAN KELAPA BARAT
Nomor HP : 082170090032

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: nyeri perut sampai kepinggang keluar lendir darah

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 68.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 25.00 cm IMT : 28.30 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa:
amox asmef vit c
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 06/10/2022 )-Tgl Pulang( 06/10/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : LISPATTY MANURUNG Amd. Keb

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ LISPATTY MANURUNG Amd. Keb

23/10/2022 06:56:07