Formulir Klaim Pelayanan Primer

10023201 - PKM PASIRJAMBU

Identitas Pasien No Kunjungan: 100232010222P000548

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 22/10/1993

Nomor Kartu Peserta : 0003005792256 Umur : 28 tahun 3 bulan 28 hari
NIK : 3204386210930004 Tanggal Pelayanan : 19/02/2022
Nama : WILA HENDRAYANI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. CIWARU
Nomor HP : 0882000963996

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Mules-mules

Anamnesa: G2P1A0
PARTURIENT 39-40 MG

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 58.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 25.78 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
Fe, paracetamol, amoxilin, vita
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- BAK, mobilisasi
BMHP:
Underpad, kasa steril, sarung tangan steril, spuit

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 19/02/2022 )-Tgl Pulang( 20/02/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : HJ. SITI MARIAM,Amd.Keb

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ HJ. SITI MARIAM,Amd.Keb

20/02/2022 21:33:17