BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KLAIM NON KAPITASI

………………. (nama Faskes)

NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini,………… tanggal …………. Bulan ………… tahun ………..……. (…..-….-……), kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. …………….. , Pimpinan ……………….. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili
………….. , selanjutnya disebut “PIHAK KESATU”

2. Rise Gurtikayani, selaku Kepala Bidang Penjaminan Manfaat Primer Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan Cabang Soreang yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya Soreang Banjaran Kp.
Ciburial Timur No. 385A Kode Pos 40911 Soreang, Telepon (022) 88886276-88886277, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Kepala Grup Manajemen SDM BPJS
Kesehatan No. 265/Peg-04/0221 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan), selanjutnya disebut “ PIHAK
KEDUA”;

Para pihak sepakat untuk melakukan penutupan klaim non kapitasi melalui proses umpan balik klaim. Dengan
disepakati Berita acara ini, maka :
1. Rincian klaim non kapitasi bulan ……………. Tahun ………….. adalah sebagai berikut :

No Tingkat Pelayanan Bulan Jumlah Kasus Jumlah Biaya

Pelayanan Hasil Verifikasi Hasil Verifikasi
1 RITP Persalinan Normal/ Persalinan
Dengan Tindakan Emergensi Dasar
(PONED)
2 RITP Rawat Inap
3 RJTP ANC, PNC, KB, Prarujukan
4 RJTP Ambulance
5 RJTP Prothesa Gigi
6 Promprev : GDP
7 Promprev : Papsmear
Total

2. Seluruh klaim non kapitasi telah diajukan dan diproses sesuai ketentuan sehingga tidak terdapat klaim
yang tertinggal (klaim susulan)
3. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak untuk
dipergunakan seperlunya.

Dibuat di Soreang, 2021

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pimpinan …………… BPJS Kesehatan Cabang Soreang

………………… Rise Gurtikayani