KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN

Nomor : ………………… Ambon, ……...……. 2023

Perihal : Surat Keterangan
Lampiran : …… Lembar

Yth. Kepala Cabang Ambon

BPJS Kesehatan
di
Ambon

Bersama ini kami mohon bantuan BPJS Kesehatan untuk dapat menerbitkan
Surat Keterangan keikutsertaan …..(isi Nama Fasilitas Kesehatan disini)………
menjadi peserta JKN-KIS.

Berikut kami lampirkan Surat Pernyataan dan Rincian Gaji Pegawai, sebagai
dasar pertimbangan penerbitan Surat Keterangan yang dimaksud. Surat Keterangan
tersebut akan digunakan untuk permohonan penerbitan Sertifikat BPJS Kesehatan.

Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.

Kepala/Direktur/ Pimpinan FASILITAS KESEHATAN

...(isi Nama Pimpinan Fasilitas Kesehatan disini)…

NIP. …………………………………………………..
 KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN
UNTUK PERMOHONAN SURAT KETERANGAN KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :...................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Nama Fasilitas Kesehatan : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan karyawan dan anggota keluarga dari ...(isi Nama Pimpinan
Fasilitas Kesehatan disini)… menjadi peserta Program JKN KIS dengan rincian sebagai
berikut :

Peserta Terdaftar pada

No Data Fasilitas Kesehatan Jiwa Jiwa
Program JKN KIS

1 Jumlah PNS/TNI/PNS TNI Jumlah PNS/TNI/PNS TNI

Jumlah Pegawai Non-PNS Jumlah Pegawai Non-PNS

2
(Honorer Dibiayai Satker) (Honorer Dibiayai Satker)
Jumlah Pegawai Non-PNS Jumlah Pegawai Non-PNS
3
(Dikelola Pihak Ke-3)* (Dikelola Pihak Ke-3)*

3 Total Total

2. Sudah melakukan pembayaran iuran JKN KIS Pegawai Segmen PNS/TNI/PNS TNI sampai
dengan bulan .................. dan tidak terdapat tunggakan iuran.

3. Sudah melakukan pembayaran iuran JKN KIS Pegawai Segmen Non-PNS sampai dengan
bulan .................. dan tidak terdapat tunggakan iuran.

4. Sudah melakukan pembayaran iuran JKN KIS Pegawai yang dikelola oleh Pihak Ketiga
sampai dengan bulan .................. dan tidak terdapat tunggakan iuran *.

5. Sudah memberikan data gaji pegawai yang sebenarnya kepada BPJS Kesehatan dimana
dasar pemotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan regulasi yang berlaku yaitu
minimal terhadap UMK Kota Ambon Tahun 2023, dan terdiri atas komponen: gaji pokok
dan tunjangan tetap.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Ambon, ………………………2023 Ambon, ………………………2023

Disetujui untuk diproses
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Ambon Pimpinan Fasilitas Kesehatan

Materai 10.000

Saiyed Abdul Gaffar Assaqqaf ....................................................

Catatan:
*Dihapus jika tidak ada pegawai yang dikelola oleh pihak ketiga
 KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN

Nomor : ………………… Ambon, ….………. 2023

Lampiran : …… Lembar
Perihal : Sertifikat Kepesertaan JKN

Yth. Kepala Cabang Ambon

BPJS Kesehatan
di
Ambon

Bersama ini kami mohon bantuan BPJS Kesehatan untuk dapat menerbitkan
Sertifikat keikutsertaan …..(isi Nama Fasilitas Kesehatan disini)……… menjadi
peserta JKN-KIS.

Berikut kami lampirkan Surat Pernyataan dan Rincian Gaji Pegawai, sebagai
dasar pertimbangan penerbitan sertifikat yang dimaksud. Demikian penyampaian
kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala/Direktur/ Pimpinan Satuan/Unit Kerja

..(isi Nama Pimpinan Fasilitas Kesehatan disini)…

NIP. …………………………………………………..
 KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN
UNTUK PERMOHONAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :...................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Nama Fasilitas Kesehatan : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan Pegawai dan anggota keluarga dari ...(isi nama Fasilitas Kesehatan
disini).. menjadi peserta Program JKN KIS dengan rincian sebagai berikut :

Peserta Terdaftar pada

No Data Satuan/Unit Kerja Jiwa Jiwa
Program JKN KIS

1 Jumlah PNS/TNI/PNS TNI Jumlah PNS/TNI/PNS TNI

Jumlah Pegawai Non-PNS Jumlah Pegawai Non-PNS

2
(Honorer Dibiayai Satker) (Honorer Dibiayai Satker)
Jumlah Pegawai Non-PNS Jumlah Pegawai Non-PNS
3
(Dikelola Pihak Ke-3)* (Dikelola Pihak Ke-3)*

3 Total Pegawai Total Pegawai

2. Sudah mendapatkan Surat Keterangan Kepesertaan JKN-KIS dari BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Ambon.

3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Kepatuhan BPJS Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Ambon, ………………………2023 Ambon, ………………………2023

Disetujui untuk diproses
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Ambon Pimpinan Fasilitas Kesehatan

Materai 10.000

Saiyed Abdul Gaffar Assaqqaf ....................................................

Catatan:
*Dihapus jika tidak ada pegawai yang dikelola oleh pihak ketiga