Lampiran 16 SOP Pengelolaan BMN

KERTAS KOP INSTANSI

Nomor : ................................... . . . .. . . , ………….. 2017

Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan Hibah Barang Milik Negara (BMN)
Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan

Yang terhormat,
Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Jalan HR. Rasuna Said Kav 4-9
Jakarta Selatan

Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara, kami menyampaikan permohonan hibah
BMN yang bersumber dari Direktorat Kesehatan Lingkungan Ditjen Kesehatan Masyarakat
Kementerian Kesehatan pada satuan kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah sebagai
berikut :

1. Nilai BMN Ditjen Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan yang terdapat pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah adalah berupa peralatan Sanitarian Kit (TA 2017) sebanyak
1 paket senilai Rp 96,869,300 (terbilang).

2. Dalam rangka tertib administrasi atas BMN tersebut maka kami mengajukan permohonan hibah
BMN tersebut pada butir (1) dengan maksud :
a. Agar dapat tercipta tertib administrasi penatausahaan aset khususnya yang terdapat pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
b. Guna memperjelas status aset dalam pengajuan dan penggunaan anggaran operasional
dan pemeliharaan barang yang bersumber dari APBD.
c. Sebagai penunjang program kesehatan masyarakat di wilayah Kabupaten Aceh Tengah

3. Sebagai kelengkapan kami lampirkan :

a. Surat Pernyataan Bersedia Menerima Hibah bermaterai Rp. 6.000,-;
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak bermaterai Rp. 6.000,-;
c. Data rincian BMN yang diusulkan untuk dihibahkan;
d. Data Calon Penerima Hibah;
e. Berita Acara Pemeriksaan BMN;
f. Foto berwarna BMN;

4. Contact person untuk penyelesaian hibah ini dapat menghubungi

Bapak/Ibu/Saudara ....................., nomor HP:......................., nomor telepon
kantor : ..................., alamat email : …………….

Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

 Lampiran 16 SOP Pengelolaan BMN

An. Bupati Aceh Tengah

Kepala Dinas Kesehatan

………………………………
NIP .....................................

Tembusan:
Bupati Aceh Tengah
 Lampiran 16 SOP Pengelolaan BMN

KERTAS KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH BARANG MILIK NEGARA

Nomor : .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................
NIP : ....................................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................................
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima hibah Barang Milik Negara yang
bersumber dari Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan pada satuan
kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah berupa peralatan Sanitarian Kit (TA 2017)
sebanyak 1 paket senilai Rp 96,869,300 (terbilang). Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………., ……… 2017

a.n. Bupati Aceh Tengah
Kepala Dinas Kesehatan

Materai
Rp. 6.000,-

………………………………
NIP .....................................

KERTAS KOP
 Lampiran 16 SOP Pengelolaan BMN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ............................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................
NIP : ...............................................
Pangkat/Golongan : ...............................................
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah

Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara
Pemindahtanganan Barang Milik Negara, dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas
kebenaran materiil Barang Milik Negara Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian
Kesehatan untuk dihibahkan kepada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
sesuai Daftar Barang Milik Negara terlampir.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………., …………….. 2017

a.n. Bupati Aceh Tengah
Kepala Dinas Kesehatan

Materai
Rp. 6.000,-

………………………………
NIP .....................................

KERTAS KOP INSTANSI

 Lampiran 16 SOP Pengelolaan BMN

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BARANG MILIK NEGARA UNTUK DIHIBAHKAN
NOMOR : .........................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara

Pemindahtanganan Barang Milik Negara, pada hari ini ............ tanggal .....................bulan
…………… tahun …………., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN

1. ...............
2. ................
3. ...............

Telah melaksanakan pemeriksaan dan penelitian atas Barang Milik Negara Ditjen Kesehatan
Masyarakat Kementerian Kesehatan yang diusulkan untuk dihibahkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tengah dengan hasil pemeriksaan/penelitian fisik barang sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pemeriksa,

I. ...................................... ..........
NIP

II. ..................................... ..........

NIP

III. ...................................... ..........

NIP

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah

………………………………
NIP .....................................
 Lampiran 24 SOP Pengelolaan BMN

LAMPIRAN BERITA ACARA INVENTARISASI BARANG MILIK NEGARA

DITJEN KESEHATAN MASYARAKAT KEMENTERIAN KESEHATAN
YANG DIUSULKAN UNTUK DIHIBAHKAN KEPADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH TENGAH

No Nama Alat Merk / type / spesifikasi Tahun Kuantitas Harga Jumlah Kondisi Ket
. Perolehan (paket) Satuan (Rp) Harga (Rp)
1. Sanitarian Kit 2017 9 96,869,300 871,823,700 Baik
A Pengukuran Uji Kualitas Udara

Spesfikasi
Suhu dan a. Rentang pengukuran pada suhu
kelembaban 00 – 500C
b. Rentang Pengukuran kelembaban
Merk : Shenzhen relative : 10% - 90%
Flus Technology c. Alat tersebut terdapat fitur : informasi
Type : FL-201 waktu, tanggal, dan dapat merkam dan
Asal : China menampilkan nilai maksimum dan
minimum serta alarm.
d. Dapat dioperasikan dengan baterai
rechargeable
e. Resolusi: kelembaban : ±1% RG: suhu
±0,10C
f. Tampilan mudah dibaca, layar besar dan
dapat menampilkan sekaligus waktu,
tanggal, kelembaban relative dan suhu
ruangan

Kecepatan aliran a. Rentang Pengukuran kecepatan aliran

udara. udara : 0,1 - 25 meter/detik setara atau
Merk: Shenzhen lebih baik.
Everbest b. Mampu mengukur kecepatan aliran
Machinery udara, & volume aliran udara
Industry c. Mampu menyimpan hasil maksimum dan
Ltd minimum
Type : DT-8880 d. Tersedia probe teleskopik sekitar 1 (satu)
Asal : China meter.
e. Dapat dioperasikan dengan baterai &
recharge.
 Lampiran 24 SOP Pengelolaan BMN

f. Angin/aliran udara : ±3%, Res. 0.1 m/s

g. Cairan penghidrasi 100 tabung (ZheJiang
Gongdong Medical Technology dan
local)
Pencahayaan a. Rentang pengukuran 0-400.000 lux atau
Merk: Shenzhen setara dan lebih baik.
Everbest b. Cahaya ±4% pembacaan (<10 klux);
Machinery Res. 0.1 lux.
Industry c. Kecepatan pengukuran 1.5-2.5 x per
Co-, Ltd detik.
Type : DT-8809A d. Hasil pengukuran dapat ditransfer ke
Asal : China computer melalui USB.
e. Alat mampu menyimpan >50 hasil
pengukuran.
f. Tampilan cukup besar dan mudah dibaca.
g. Dapat dioperasikan dengan baterai dan
rechargeable

Pengukuran a. Alat mempu mengukur PM2,5, PM10

Partikulat dan gas dalam pilihan waktu : 30 detik, 1 menit, 2
di Udara menit dan 5 menit.
Merk: Shenzhen b. Layar tampilan 2” & berwarna.
Type : DT-96 c. Dilengkapi sensor suhu & kelembaban,
Asal : China serta petunjuk waktu.
d. Hitung massa dan jumlah partikel
Pengukuran a. Tersedia media untuk pertumbuhan
jumlah kuman kuman aerobic untuk jumlah 100 uji.
dalam udara b. Tersedia 100 tabung cairan penghidrasi
Merk: Nissui- 1 ml dalam vial bertutup steril
Hyserve c. Hasil hitung jumlah kuman aerobic pada
Type : Compak setiap media dapat dikonversikan ke
Dry TC dalam jumlah indeks angka kuman
Asal : Jepang menurut fungsi ruang dan unit. Hasil
dalam Colony Farming Unit/m3
d. Media dapat disimpan pada suhu 10C-
300C sampai dengan tanggal
kaduluarsa
e. Cairan penghidrasi 100 tabung
B. Pengujian Kualitas Pangan

a. Parameter Kimia
Tersedia bahan kimia untuk pengujian
parameter Formalin, Borax
Methanyl Yellow; Merk : Inagenpro
Tipe : FD-30002; Asal : local
Rhodamin; Merk : Inagenpro ;Tipe :
FD-40002; Asal : local
Formaldehid; Merk : Inagenpro
Tipe : FD-20002; Asal: local
Borax Merk : Inagenpro ; Tipe: 101-
007K/100; Asal : local
b. Parameter Mikrobiologi
Tersedia media pertumbuhan
sekaligus enumerasi koloni E. coli,
coliform dan total kuman (Nissui –
Hyserve-Jepang)
Dukungan Peralatan Utama
1. Tersedia blender makanan
(merk : cosmos, Tipe : CB 802, Asal :
Indonesia)
2. Tersedia mortar ukuran kecil
(menampung 1 once) bahan sampel
Merk : local; Tipe : ITP-MP
3. Counter/alat penghitung koloni
Merk : Joiko-Hyserve; Tipe HC-4D;
Asal China
4. Timer Merk : Shenzhen Resee
Type : RS-010; Asal : China
5. Tersedia alat penyebar suspense
makanan ke dalam media
mikrobiologi
6. Salin steril
Merk : local; Tipe : ITP-SALIN-500
Lampiran 24 SOP Pengelolaan BMN
a. Methanyl Yellow : 100 sampel
menggunakan photometer (rentang
pengukuran 0-10 ppm)
b. Rhodamin B : 100 sampel menggunakan
photometer (rentang 0-10 ppm)
c. Formaldehid : 100 sampel menggunakan
photometer (rentang 0-10 ppm).
d. Borax : 100 sampel
Menggunakan photometer (rentang
pengukuran 0-12.000 mg/l,
a. E. coli dan coliform : 100 sampel
b. Total kuman : 100 sampel
c. Media dapat disimpan pada suhu kamar
sampai dengan tanggal kaduluarsa
d. Sertifikat compliance E.Coli dan Total
Kuman untuk aplikasi makanan yang
masih berlaku.
e. Satuan hasil E.coli, coliform dan total
kuman dalam Colony Forming Unit
Terbuat dari bahan stainless steel
Terbuat dari bahan keramik
Metode yang ditawarkan tidak
membutuhkan penyebar suspense.
3 x 500 ml
 Lampiran 24 SOP Pengelolaan BMN

Asal : Indonesia
7. Thermometer makanan
Merk : Shenzhen Everbest Machinery
Industry Co. Ltd
Tipe : IR-99; Asal : China
C. Pengujian Kualitas Air
1. Parameter Fisika
Warna Range 25 s.d 500 ml
Merk : Inagenpro; Tipe : X-200 50 test
Asal : local
Total zat padat terlarut (TDS) Range 10 s.d 100 mg/l
Merk : Qingdao Tlead International Tak Terbatas
Tipe : TDS-3; Asal : China
Kekeruhan Range 1 s.d 80 NTU
Merk : Inagenpro; Tipe : X-200 50 test
Asal : local
2. Parameter Kimia (Reagen)
Arsen 0.005 s.d 0,1 mg/l
Merk : Industrial Test System,Inc 50 test
Tipe : Arsenik Quick 481396
Asal : USA
Fluorida 0.2 s.d 1.80 mg/l
Merk : Inagenpro; Tipe : R1020.121 50 test
Asal : local
Nitrit (NO2) 0.2 s.d 80 mg/l
Merk : Inagenpro;Tipe : S3435.201 50 test
Asal : local
Nitrat (NO3) 0 s.d 500 mg/l
Merk : Inagenpro; Tipe : S3435.191 50 test
Asal : local
Sianida 0,01 s.d 0,1 mg/l
Merk : Inagenpro; Tipe : S3435.101 50 test
Asal : local
Aluminium 0.05 s.d 0.6 mg/l
Merk : Inagenpro; Tipe : S3435.010 50 test
Asal : local
Besi 0.03 s.d 1.90 mg/l
Merk : Inagenpro; Tipe: S3435.150 50 test
 Lampiran 24 SOP Pengelolaan BMN

Asal : local
Kesadahan 0 s.d 1.500 mg/l
Merk : Inagenpro; Tipe : S3435.241 50 test
Asal : local
Klorida 50 s,d 2000 mg/l
Merk : Inagenpro; Tipe: S3435.060 50 test
Asal : local
Mangan 0.06 s.d 5.80 mg/l
Merk : Inagenpro; Tipe : S3435.170 50 test
Asal : local
pH digital 0.0 s.d 1.0 pH
Merk : Qingdao Tlead International Tak terbatas
Tipe : PH-009 (l) ; Asal : China
Seng 0.3 s.d 4.50 mg/l
Merk : Inagenpro; Tipe : S3435.250 50 test
Asal : local
Sulfat 110 s.d 950 mg/l
Merk : Inagenpro; Tipe : S3435.230 50 test
Asal : local
Tembaga 0.5 s.d 5.80 mg/l
Merk : Inagenpro; Tipe : S3435.091 50 test
Asal : local
Amonia 1.0 s.d 48 mg/l
Merk : Inagenpro; Tipe : S3435.021 50 test
Asal : local
Sisa klor 0 s.d 5 mg/l
Merk : Inagenpro; Tipe : S3435.071 50 test
Asal : local
3. Parameter Mikrobiologi (Media
Pertumbuhan)
E.coli E.coli dan coliform
Merk : Inagenpro; Tipe : MBT-C200 50 sampel
Asal : local
Coliform
Merk : Inagenpro; Tipe: MBT-EC200
Asal : local
D. Pendukung Peralatan Uji Kimia LED teknologi
(Fotometer)

Merk : InScienPro; Tipe : ZE-200
Asal : local
E. Pendukung Peralatan Pengukuran
Inkubator
Merk : Lynd Products Ltd
Tipe : MX 25 EHE dan Elitech RC-5
Asal : Inggris
F. Pendukung Peralatan Umum
1. Peralatan pengolah data
Merk : Tablet Advan, MicroSD
Sandisk, SimCard
Tipe : 17 Tablet 4G LTE, 32 GB,
Kartu Perdana dapat diguna-
kan
Asal : China (tablet dan MricroSD-
Indonesia {simCard})
Lampiran 24 SOP Pengelolaan BMN
Transmitan 0-100%
Absorban 0 – 2,5
Koneksi dan jaringan, sudah mendukung
NFC, dapat dikoneksikan ke computer/
laptop menggunakan USB dan Bluetooth.
Photometer memiliki hitung mundur
otomatis, waktu reaksi antara sampel
dengan reagen
Dapat menyimpan data minimal 1.000 data
hasil uji
Menu alat dalam Bahasa Indonesia
Kapasitas penyimpanan minimal 20 sampel
Dapat melihat pertumbuhan bakteri tanpa
perlu dibuka tutup
Terdapat pengukuran suhu inkubasi
dilengkapi dengan thermometer incubator
Dapat dioperasikan pada tegangan rendah
22 V atau 12 VDC
Suhu pada rentang 0oC-50oC
Akurasi suhu +/-0,5oC
Warning up time kurang dari 15 menit
Suhu 45oC didapat kurang dari 20 menit
Koneksi dengan jaringan : mendukung NFC
Minimal 7 inch layer display
Minimal : RAM 1 GB, memori internal 8 GB,
micro SD 32 GB (terpasang)
Tersedia bluetoth, Wi.Fi dan kamera ganda
SIM CARD terpasang dan dapat digunakan
Perangkat digital portable yang berfungsi
sebagai media portable yang terintegrasi
dengan aplikasi pengolahan data lapangan
(online dan offline)
Pengukuran semua dari hasil monitoring
 Lampiran 24 SOP Pengelolaan BMN

tenaga sanitarian yang dapat digunakan

untuk menyimpan, mengolah, pemetaan,
bertukar data, uipload data dan download
data dan menyajikan laporan secara cepat
(real time) dalam format standar
System operasi yang dapat diupgrade untuk
menambah fungsi dan fitur baru
Perangkat lunak, serta tersedia manual
book dan video tutorial dalam Bahasa
Indonesia
Perangkat lunak pelaporan hasil dapat
diunduh dengan mudah dimanapun dan
kapanpun ke dalam tablet : tersedia minimal
di google play
Fungsi koordinat, panduan GPS dan peta
digital

2. Coolbox Minimal 6 liter

Merk : Claris; Tipe: 3531 (6 liter)
Asal : local
3. Pinset dan gunting Bahan stainless
Merk : Lokal; Tipe: ITP-PG
Asal : Indonesia
4. Pipet transfer/spuit Pipet transfer dikemas satuan dalam
Merk : ZheJing Gondong Medical keadaan steril
Tipe : Steril, dikemas satuan 200 buah
Asal : China
5. Timbangan digital Range 0 s.d 200 gram, setara dengan atau
Merk: Yongkang Tiansheng Elektrik lebih baik dilengkapi kalibrator timbangan
Tipe : Digital 200 gr; Asal : China dan cara mengkalibrasi timbangan
6. Aquades Aquades 50 ml
Merk : local; Tipe: Botol 50 ml, steril
Asal : local
7. Wadah lokal Kapasitas 500 ml, palstik steril dengan
Merk : Lokal zipper/klip
Tipe : Klip plastic 16x25 cm, steril 400 buah
Asal : local
8. Masker Penutup hidung dan mulut
Merk : Evo; Tipe : Melingkari telinga 1 box = 50 pieces
 Lampiran 24 SOP Pengelolaan BMN

(earloop); Asal : local

9. Sarung tangan Berbahan karet 50 pasang
Merk : Super Care; Tipe : Sarung
tanga karet; Asal : Thailand
10. Tas peralatan Tas kuat dan portable, terintegrasi dengan
Merk : Ningbo Everest Enclosure semua peralatan, tahan banting dan tahan
Tipe : 560x450x160 + Roda air. Khusus tas reagen menggunakan bahan
(PC018B); Asal : China soft case.
Disediakan secara terpisah sesuai dengan
kebutuhan pengujian di lapangan (khusus
pengujian kualitas air, khusus pengujian
udara, khusus pengujian makanan)
Tersedia logo Kementerian Kesehatan dan
tulisan pengujian kualitas air, udara dan
makanan
G. Spesifikasi Umum Sertifikat ISO/CE/SNI/TUV (Peralatan Poin
A s.d D)
Tersedia buku petunjuk penggunaan dan
perawatan dalam bahasa indonesia dan
video tutorial penggunaan peralatan
Garansi alat minimal 1 tahun
Jaminan purna jual dan ketersediaan suku
cadang alat 5 tahun
Masa expired reagensia/media minimal 1
tahun sejak barang diterima user/panitia
Training operasional; Pengiriman sampai ke
lokasi
Terbilang : …..
 Lampiran 24 SOP Pengelolaan BMN

Pemeriksa,

I. ................................ ..........
NIP ..........................

II. .................................... ..........

NIP ......................

III. ...................................... ..........

NIP

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah

………………………………
NIP .....................................
 Lampiran 23 SOP Pengelolaan BMN

KERTAS KOP INSTANSI

DATA CALON PENERIMA HIBAH

Nomor : ................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................
NIP : ................................
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah

Dengan ini menyatakan data calon penerima hibah BMN yang bersumber dari Ditjen Kesehatan
Masyarakat Kementerian Kesehatan kepada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh
Tengah adalah sebagai berikut :

Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Kepala Satuan Kerja : ................................
Alamat Satuan Kerja : ................................

Demikian data penerima hibah ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….., ………………. 2017

a.n. Bupati Aceh Tengah
Kepala Dinas Kesehatan

………………………………
NIP .....................................
Lampiran 23 SOP Pengelolaan BMN